Hartmann手术治疗左侧结肠癌并发急性肠梗阻临床分析

许升

河南安阳市第六人民医院 安阳 455000

左侧结肠癌有时可以急性完全性肠梗阻为首发症状。一旦并发肠梗阻，提示病变已属中晚期。由于回盲瓣和肠梗部位之间的肠腔内压力升高，造成血液循环障碍、肠坏死甚至肠穿孔。故一旦并发肠梗阻，应立即急诊手术治疗［1－2］。2005－01—2014－12，我院对26例左半结肠癌并发急性肠梗阻患者行Hartmann手术治疗，现对其临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例患者，男16例，女10例;年龄65～74岁。发病至就诊时间:24～36 h。入院时均表现为程度不等的腹胀、腹痛、恶心、呕吐、肛门停止排气、排便。直肠指诊:直肠肠腔空虚、未触及肿块或溃疡。腹部X线检查:可见肠管扩张、有多个液气平面，提示肠梗阻。急诊纤维结肠镜检查:病变位于结肠脾曲4例，降结肠6例，乙状结肠16例，镜身均不能通过病变处。并存糖尿病9例、高血压7例、冠心病6例、慢性支气管炎3例，其中6例患者并存两种以上内科疾病。术后病理诊断:腺癌24例，黏液腺癌2例。Dukes C1期16例，C2期9例，D期1例。

1.2 手术方法 患者入院后均首先给予禁饮食、持续胃肠减压、灌肠、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调、抗感染及控制并存疾病。迅速做好急诊手术的准备工作。气管插管全身麻醉，平卧位，常规消毒、铺巾。中腹绕脐正中切口探查腹腔。根据:(1)患者的全身条件和的病变范围可行根治性切除术。(2)梗阻远端的肠管高度扩张、肠壁严重水肿，不宜行Ⅰ期吻合术。故决定依照左侧结肠癌根治术的原则实施Hartmann手术。(1)如果结肠肠管高度扩张影响手术操作，可在保护好切口和腹腔的前提下，切口行结肠肠管减压。(2)结扎病变两端的肠管，用注射器向被结扎的肠腔内注射5－FU 500 mg。(3)切断、结扎拟切除肠段的支配血管，游离肿瘤段肠管外侧的侧腹膜、肠系膜，清扫所属区淋巴结。(4)主体手术完成后，45 mm直线切割吻合器一次性切断、关闭拟切除肠段两端，近端结肠自左侧腹壁切口拖出造瘘，远端结肠断端留待Ⅱ期吻合。(5)术后规范应用抗生素，继续控制并存疾病。注意纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，加强营养支持。术后第2天开放造瘘口，1个月内开始进行10个疗程的FOLFOX6方案化疗。3个月后用29～32 mm圆形吻合器，成功行Ⅱ期造瘘口还纳术(4例结肠脾曲癌和6例降结肠癌患者行横结肠与乙状结肠端侧吻合，16例乙状结肠癌给予乙状结肠和直肠端端吻合术)。

2 结果

本组26例患者均顺利完成手术。手术时间:90～120 min。术后第2天开放造瘘口，排便、排气良好，肠梗阻症状完全消失。术后切口感染2例，肺部感染2例，均经对症治疗好转出院。住院时间14～21 d。23例患者接受10个疗程FOLFOX6方案化疗后，成功实施Ⅱ期造口还纳术。3个月后行Ⅱ期造瘘口还纳术。

3 讨论

由于左半结肠癌患者早期症状多不明显，易被忽视，故以急性肠梗阻就诊时大多已到了中晚期。加之术前无法行肠道准备，术后吻合口瘘、感染等并发症发生率较高［3］，故对患者行Ⅰ期肠切除吻合术还是分期手术临床一直存在争议。随着术中清洁灌肠技术的完善、外科手术水平的提高、强效抗生素的更新及吻合器械的应用，左半结肠癌并急性肠梗阻Ⅰ期切除吻合术已逐渐在临床广泛开展。其优点是使患者免受二次手术痛苦，减少治疗费用。尤其是部分老年患者对再次手术的耐受性差，短期内亦难以再次承受手术，以至多达40%的患者不能完成其后的闭瘘手术，极大影响了患者的生活质量［4］。所以，只要严格掌握手术指征，术中进行有效的肠道清洁，规范进行手术操作，Ⅰ期肠切除吻合术是安全可行的［5－6］。

但左半结肠的动脉吻合支较少，血供较差。而且回盲瓣与病变处之间的肠管形成一闭襻，闭襻内的肠管高度扩张，肠腔内积存大量固态粪便、细菌和气体，肠腔内的高压状态使肠壁严重缺血、水肿，愈合能力极差。此种情况下，即便术中紧急进行清洁灌肠，也难于恢复肠道的正常状态，I期切除吻合术易引起吻合口瘘、感染等许多并发症［7］。此外，术中清洁灌肠需附加回肠(或阑尾切除盲肠)置管(闭管)手术，且灌洗过程中需用手反复推挤扩张的肠管，加之彻底肠道清洗大多需要近30～60 min左右的时间，否则减压、灌洗、消毒不彻底，故其对患者的创伤不容小视。在患者全身状况和病变肠段局部条件均太差的情况下，Ⅰ期吻合仍有相当高的风险。

基于上述原因，我们对高龄、全身状况差，梗阻段肠管高度扩张、肠壁血供不良，虽可耐根治性手术、但又要求手术相对容易、手术时间不能太长的患者，选用Hartmans手术，即Ⅰ期根治性切除，远端结肠封闭，近端结肠造口分期治疗［8］。我们体会是:对不能耐受术中长时间清洁灌肠或局部条件不佳的患者，实施Hartmans手术有以下优势:(1)根据左侧结肠癌根治术的原则切除了病变肠管，与单纯肠造口、Ⅱ期根治性切除吻合术相比，避免了患者带癌生存，提高了患者术后的长期存活率。(2)与Ⅰ期根治性切除吻合术相比，不会因发生吻合口瘘影响后续化疗进程，可显著改善患者的预后。

Hartmann术毕竟先期肠造瘘，除给患者带来生理和心理创伤外，还需再次手术闭瘘，极大影响患者的生活质量。因此，对于全身条件好、局部情况佳的患者，应该争取行I期切除吻合术。

［1］ 陈孝平，汪建平.外科学［M］.8版.北京:人民卫生出版社，2013:404－405.

［2］ 陈智平.46例结肠癌并发肠梗阻的手术治疗疗效观察［J］.临床医学工程，2011，18(5):726 －727.

［3］ 刘小华.肠梗阻手术29例临床分析［J］.中国当代医药，2011，18(21):236 －238.

［4］ 张红亮，胡敦蓉，马韶霞.左半结肠癌并肠梗阻Ⅰ期手术切除吻合可行性探讨［J］.河南外科学杂志，2014，20(1):14.

［5］ 刘洪全，刘典夫，盖风.恶性肠梗阻的诊断方式与治疗方案探讨［J］.中国实用医药，2013，8(28):27 －28.

［6］ 扬永健.结肠癌合并急性梗阻行Ⅰ期切除吻合术64例诊治体会［J］.重庆医学，2011，40(23):2 391.

［7］ 白景珍，张建生，吴会国，等.结肠癌并发肠梗阻53例治疗体会［J］.华北煤炭医学院学报，2011，13(3):355－356.

［8］ 文昌玉.左半结肠癌并肠梗阻一期吻合术临床应用体会［J］.广西医学，2012，34(1):123 －124.