食管胃侧侧吻合在食管癌颈部吻合中的应用

王振华 李军 张立国 胡红军

河南新乡市中心医院胸瘤二科 新乡 453000

吻合口瘘及吻合口狭窄是食管癌术后常见并发症，严重影响患者生活质量甚至危及患者生命，成为制约手术治疗食管癌疗效的瓶颈。食管胃侧侧吻合术由Orringer 于2000年首次报道［1］，目前国内应用尚少。2014 -01—2015 -02，我科使用侧侧吻合术完成食管胃颈部吻合53例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组53例患者术前均经胃镜及病理检查证实为食管癌。其中男36例，女17例;年龄46～72 岁，平均59 岁。其中胸上段食管癌22例、胸中段食管癌31例。手术径路分为左开胸二切口37例，右开胸三切口6例，胸腔镜10例。

1.2 手术方法 按肿瘤切除原则游离食管，清扫下肺韧带、食管旁、肺门及隆突下淋巴结，清扫贲门-胃左淋巴结并自贲门处离断食管胃，缝缩管胃。左颈部胸锁乳突肌前缘下段斜切口，向两侧牵拉气管及颈总动脉，钝性分离颈段食管。根据不同手术径路将管胃经食管床上提至颈部(高于锁骨4 cm)。食管胃重叠约3 cm，于重叠最底端将食管纤维膜与胃浆膜缝合一针，食管胃重叠左右两侧胃浆膜与食管纤维膜各缝合两针。剪刀剪开食管后壁(二分之一周径)，于对应高度在胃壁戳洞(长度与食管二分之一周径对应)，将食管后壁与胃造口处两端各缝合一针固定线，中间采用对等分法间断缝合食管后壁与胃造口上壁。向左右均匀牵拉两侧固定线，将直线切割闭合器丁槽置于食管腔，丁仓置于胃内，置入深度约2.5 cm，闭合器走向与食管走向平行，对拢闭合丁仓、丁槽击发并切割。取出闭合器并于最深处缝合一针消除隐患。将食管前壁离断与管型胃前壁间断缝合，管型胃顶端固定于吻合口上方的颈椎前筋膜，完成颈部食管胃侧侧吻合。

2 结果

本组术后病理分期:Ⅰ期7例，ⅡA 期13例，ⅡB 期22例，Ⅲ期11例。术后发生吻合口瘘2例(3.77%)，经禁食水，局部换药，胃肠内及胃肠外营养10 d 后愈合。出院前复查上消化道造影无吻合口狭窄病例。术后随访3～24个月，行上消化道造影及胃镜检查，吻合口直径(1.40 ±0.02)cm，所有患者进食顺利。

3 讨论

食管癌切除、食管胃颈部吻合作为食管癌手术最常用的手术方式已被大多数学者所接受，但其吻合口瘘的发生率高，据文献报道可高达7%～15%［2］。尽管颈部吻合口瘘大多为非致命性，经局部换药、加强肠内及肠外营养很快都能愈合，但延长了患者住院时间、增加了患者及家人的痛苦，且吻合口狭窄与吻合口瘘有关。本病例组采用直线切割闭合器行侧侧吻合增加了吻合的机械强度，直线切割闭合器创伤小，对吻合口血运影响小，有利于吻合口愈合。本组合口瘘2例，发生率仅3.77%，远低于其他吻合方法。

吻合口狭窄是食管癌术后最常见并发症，发生率为15%～25%［3］，国外报道则高达58%［4］。主要原因与吻合口重建方式、吻合技术、吻合口瘘及吻合口瘢痕形成有关。患者主要有不同程度的吞咽困难表现。确诊吻合口狭窄者可进行食管扩张或支架置入，但部分患者扩张效果欠佳需行多次扩张。部分患者由于吻合口靠上从而限制了支架置入的应用，或行再次手术治疗将狭窄处切除，但再次手术治疗比较困难［5］。国内外胸外科医生探索了不少食管胃吻合的方式并进行了不断改进，如单层吻合与分层吻合、间断缝合与连续缝合等。但吻合口瘘及吻合口狭窄的发生率仍无明显降低。Orringer 应用直线缝合器行食管胃颈部侧侧吻合能够减少颈部吻合口瘘及狭窄。文献报道［5］通过内镜检查对比手工吻合与直线切割闭合器侧侧吻合术后吻合口发生率也得出相同结论。我科应用直线切割闭合器行食管胃吻合口后壁侧-侧吻合，吻合口前壁间断缝合完成食管胃颈部吻合，操作相对简单，吻合可靠。

总之，食管胃吻合技术是食管癌手术成功的关键。直线切割闭合器行食管胃侧侧吻合术操作简便，能够较好解决术后易出现的并发症，提高食管癌治愈率及改善患者术后生存质量。

［1］OrringerMB，MarshallB，IannettoniMD.Eliminating the cervical esophagogastric anastomotic leak with a side-to-side stapled anastomosis.J Thorac Cardiovasc Surg，2000，119:277 -288.

［2］郭石平，张弘广，马炎炎，等. 消化道吻合器颈部食管胃吻合治疗食管癌346例临床报告［J］. 中华肿瘤杂志，2007，29(2):151 - 153.

［3］马永顺，康惠涛，卫功铨，等.“种植式”食管胃吻合术［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2003，10(4):312 - 314.

［4］RazDJ，TdscoP，HerbellaFAM. Side - to - side stapld intra -thoracic sophagogastric anastomosis reduces the incidence of leaks and stenosis［J］.Diseasses of the Esophagus，2008，21:69 -72.

［5］智发朝，朱建新，梁浓亮.食管支架置入术治疗食管贲门癌性狭窄及瘘63例［J］. 世界华人消化杂志，2000，12(8):58.