引入商业保险加强医疗服务监督的探索

摘要:积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务，是医疗改革的一项重点内容。本文通过分析广东省湛江市的补充医疗保险服务运行机制，对如何在医疗保障体制改革中引入商业保险等市场手段、正确利用具有资质的商业保险的管理参与对医疗服务的监督进行研究和探索。

近年来，随着医疗保障制度体系的不断完善，管理服务能力不断增强，对医疗保险基金安全平稳运行发挥了重要作用。然而，社保经办机构经办人员、管理力量和办公条件等方面的不足，成为提升管理服务能力、加强医疗服务监督进程中遭遇的尴尬。广东省湛江市推行商业保险机构经办与基本医疗保险相配套的补充医疗保险服务，率先取得较好的成效，为商业保险机构参与医疗保障体系建设、加强医疗服务监督提供较好的例证。

一、引入商业保险参与医疗服务监督所发挥的作用

(一)发挥资源优势，减轻社保经办机构压力

商业保险在人力、技术、服务和网络上具有较大的优势，让其深入到医院、社保机构中去，并提供专业的产品精算、风险管控和理赔服务，能大大地弥补社保经办机构经办人员、办公条件和管理力量不足,减轻政府增设经办机构和人员编制的压力，降低经办管理成本，减轻财政增支压力，使长期困扰医保经办机构的管理成本难题得到缓解。

(二)强化医疗服务监督，有效遏制违规行为

在商业保险与社保的合作中，由于新增了一定额度的医疗补助由商业保险机构赔付，商业保险机构不得不投入大量的监督力量控制风险。一方面监督医院，减少不合理的医疗费用，另一方面，对参保人进行监督，降低骗保风险，有效遏制违规行为。

(三)提升商业保险机构利润、行业地位和市场影响力

对于商业保险机构而言，费率合理、监督到位促使其得到不错的利润，同时，通过与社保机构合作，宣传了形象，推广了服务，赢得了信任，大大提高其行业地位和市场影响力。对于商业保险来说，医疗保险的参保者也是庞大的潜在客户源，可以进行二次开发，提供附加性保险产品供参保人选择。这些对于商业保险机构来讲是很有吸引力的。

(四)便民惠民措施鼓励病人就医，提高医院收入

在商业保险机构协助下，大额医疗报销手续大大简化，免去患者层层审批、多次往返之苦。另外，保险机构为控制自身风险，加大了对医院的监督，客观上遏制不合理的医疗费用，而且真正做到便民、惠民，使群众无论参保、看病的积极性都提高了，医院接收就医和年业务收入也有较大的增长。由于不合理的医疗费用得到遏制，参保者“看得起病”，减少拖欠医疗费的现象，医院资金周转良好。

二、引入商业保险加强医疗服务监督的成功因素

从上世纪90年代城镇职工医疗保险建立至今，不少地区已尝试提取医疗保险基金的一部分，向商业保险机构购买补充医疗保险，由商业保险机构承保封顶线以上医疗费用，自负盈亏,但所达到的效果仅止于资金的放大效应和风险的转嫁，并没取得像湛江市那样好的社会效益。湛江市引入商业保险参与经办各类医疗保障管理服务，其成果被描述为“群众不多花一分钱，政府不多出一分钱，居民保障大幅提高，覆盖面更加广泛”，成为了推行商业保险机构参与医疗保障体系建设的成功典范。在湛江市补充医疗保险服务运行模式中，商业保险机构作出了实质上的努力：

(一)投入大量工作人员和驻院“医保专员”参与监督

商业保险机构不愿做亏本的生意，因此，自愿协助社保局对医疗服务进行监督，防止基金浪费，这符合其逐利动机。商业保险机构必须将风险监控前置，即实行事中监督。以湛江市为例，商业保险机构为达到较高的监督水平，投入了实质性监督力量：投入大量工作人员与社保经办人员合署办公，经办医保业务和提供政策咨询。并派驻大量有医学基础的工作人员到各大中医院，担任“医保专员”，负责对医院的各个就诊环节进行全程跟踪监督、巡查、审核。防止医院开大处方、“挂床”等虚高医疗费现象，控制不必要成本。一旦发现“挂床”住院现象，保险机构有权拒绝向医院支付相关费用。对跨越常规诊疗程序直接进入不必要的高收费、大检查项目的现象，工作人员会及时制止并通知其纠正。

然而与湛江市运作模式不同的是，某些地区也将医疗基金的一部分用于购买补充医疗保险，但其管理模式只停留在资金的安排上，商业保险机构不参与实质性的事中监督，只参与事后监督，缺乏对医疗服务行为控制和引导，监督不深入，流于形式，以致没能有效遏制医疗费的增长，造成保险机构亏损，合作难以维持。

(二)参与制定操作规程，投入资金加强网络开发

与社保局共同制定《基本医疗保险诊疗常规》，共同开发医保信息管理系统，对参保人员就医行为实施全程监控，并将医保专员掌握的住院巡访、病历审核结果等相关信息导入系统，由商业保险机构专人负责分析评价并及时向定点医疗机构进行反馈，投入具有自主知识产权的“社保通”医保信息系统，这成为医疗保障和风险管理的基础。

(三)与社保机构、医院之间进行及时传递信息

对医院的违规行为和就医人员的骗保行为，及时反馈至社保局，社保局回复处理方案。社保局又将医院的违规行为反馈到医院，医院对违规科室实行逐层扣罚，直到科室具体负责人，有效地提高医疗机构和参保者的自律性，防止医院开大处方、“挂床”等虚高医疗费现象。

三、保障商业保险与社会保险互惠共赢的措施

要充分利用商业保险的资源优势，发挥其在医疗服务监督中的作用，必须研究和摸索出一套完善的机制，合理平衡多方利益，达到共赢、可持续发展的局面。

(一)进一步规范经办权限和操作办法

由于医疗保障服务具有信息不对称的特点，在逐利动机的推动下，商业保险机构有可能利用这一特点侵害受益人的利益。商业保险机构在经办医疗保障业务中的权限包含什么，应该控制在什么范围内，是值得我们去研究的。一方面，要授予商业保险机构一定的权限，让其充当经办、监督的角色，另一方面，加强监管，防止其虚假宣传、迟延赔付、不合理拒赔等损害参保人和医院正当利益的行为。因此，要明确各类委托业务的具体操作办法，并在实践中不断细化、不断规范，并对承担医保业务的商业保险机构的资质要求、管理责任、服务收费等实现规范化，以便于各地推广，也便于相关政府部门监督。

(二)引入市场竞争机制，促使其在竞争中完善

垄断、单一的管理主体会缺乏竞争压力，将难以最大限度地发挥控制费用、规范医疗服务行为的作用，因此，应运用竞标等公开的市场竞争方式，对商业保险机构的资质、人员配备、网络开发、服务网点、专业技术水平、财会制度、商业信誉、经营规范、资金实力、内部考核机制等方面进行综合评估，选择最具市场竞争力、最符合要求的商业保险机构去经办社会医疗保障业务。引入市场竞争机制，有利于控制管理成本，使商业保险机构在竞争中完善服务，提高效率。

(三)定立合理的保费费率厘定机制,实现互惠共赢

科学合理的保费费率厘定机制是可持续发展的核心机制性因素，因此要不断总结历史数据，及时调整保费费率。湛江市购买商业保险的投保费率，也是基于以前年度的数据累积不断摸索和调整的。

随着历史数据的沉淀和和计算经验的积累，定立保费费率的手段应该上升到一定水平，如运用专业化的经营理念和精算管理手段进行定量分析，定立一套合理的保费费率厘定机制，提高厘定保费的准确度，避免事前预计不周，事后频繁调整的现象。为此，应加强社保机构和商业保险机构专业人员的引入和培训，以提高基金管理、费率厘定的专业水平，遵循适度性、合理性和公平性原则，务求一方面使商业保险机构不亏本、有盈利，另一方面发挥医疗保险基金的最大效用，避免不必要的浪费，实现社保基金和商业保险利益的平衡。

在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。今后，我们应在这个方向上加强研究和探索，不断完善合作机制，让保险业努力承担社会责任，参与医疗服务监督，在参与医疗保障体系建设的积极作用。