先天性髋关节脱位的超声诊断及临床意义

邓肖群，宋焱峰，杨晓娟，管 清，王晓玲，陈 浩

（1.兰州大学基础医学院，甘肃 兰州 730000；2.兰州市第一人民医院，甘肃 兰州 730050）

先天性髋关节脱位的超声诊断及临床意义

邓肖群1，宋焱峰1，杨晓娟2，管 清2，王晓玲2，陈 浩2

（1.兰州大学基础医学院，甘肃 兰州 730000；2.兰州市第一人民医院，甘肃 兰州 730050）

髋关节；脱位；超声诊断

髋关节是人体最大的负重关节，由髋臼与股骨头构成。维持髋关节稳定性的解剖学三因素是髋臼的直径、深度与股骨头的比例，髋臼深度与圆韧带长度的比例及髋关节周围的肌肉、韧带和关节囊是否正常。近些年的研究表明，出生时婴儿髋臼深度相对浅，圆韧带长度远远大于髋臼深度，从而使髋关节活动度增大，有利于胎儿娩出，而不利于髋关节的稳定。加上分娩前母体大量分泌雌性激素，使胎儿的关节、韧带都处于极其松弛的状态，所以一旦受到外力，如臀位产就可能发生髋关节脱位，一旦脱位就会随之发生头臼发育延迟等一系列病理改变。髋关节发育异常亦影响股骨颈，股骨颈变短或粗使肢体短缩，其周围的软组织也会发生变化。对于髋臼发育不良、浅髋臼诊断的假阴性率较高，由于婴儿的髋关节透明软骨成分居多，X线平片很难准确显示，同时由于电离辐射的关系，不适用于低龄婴幼儿普查或多次随访。但是超声却对软骨具有良好的透声性，为婴儿髋关节的检测创造了条件。另外，超声波髋关节检查具有很高的灵敏度和精确性，其发现髋臼形态变化的能力比X线平片测量髋臼指数（AⅠ）更为精确，且没有射线的伤害，它发现盂唇和圆韧带变化的能力同髋关节造影相当，却无需麻醉和注入对比剂。该检查对超声仪器的要求不高，检查费用低廉，而且适合反复操作、跟踪随访[1-3]。超声针对髋关节的检查具体有以下几种方法。

（1）Graf检查法：1880年奥地利医生Graf首次将超声技术应用到髋关节的检查中，方法如下：患儿侧卧于凹槽式记忆海绵床垫内，获得舒适、稳定的体位。医师将待检髋稍内旋、屈曲，由金属连杆装置固定探头，通过前后平移探头，在髋部股骨大粗隆处获得髋关节冠状切面。当声像图中出现标准待测切面，同时明确显示髋臼窝内髂骨下缘点、平直的近端髂骨与盂唇时立即冻结，依次对关节内部结构进行解剖辨认，观察并记录所获切面中髋关节骨性髋臼、骨性髋臼外侧缘、软骨性髋臼的形态。在待测切面中，使用仪器自带角度测量软件标记基线、骨顶线、软骨顶线并获取α角、β角测量值。以平直的髂骨声影为基线，髂骨下缘点与骨性髋臼窝的切线为骨顶线、盂唇中心与骨缘转折点的连线为软骨顶线。基线与骨顶线相交成α角，基线与软骨顶线相交成β角[4]。国内学者徐蕴岚等[4]近年来通过对Graf检查法在婴儿髋关节检查时不同体位变化的对比研究中得出结论：婴儿髋关节超声检查测量指标中α角作为金标准稳定可靠，不随体位改变而发生角度变化；而β角易随体位变化，其变化的幅度在一定程度上可以反映髋关节的成熟度和稳定性。

（2）股骨头覆盖率：Morin等[5]在1985年依靠冠状面图像提出了股骨头覆盖率法（Morin Ratio，MR）：在髋关节切面上，沿着髂骨外侧缘作一直线（P），再以此直线作两条平行线分别与股骨头内、外侧缘相切。股骨头内切线至直线的距离（d）与股骨头内、外切线的间距（D）之比称股骨头覆盖率（MR），MR小于33%为异常，大于58%为正常。MR已成为判断股骨头脱位程度的一项参考指标。Terjesen等[6]则提出了骨缘覆盖率（Bony Rim Percentage，BRP），即股骨头被骨性髋臼覆盖的程度，采用与探头长轴平行的髋臼侧面骨缘线为参考线来判定股骨头脱位的程度。此法与Morin法的不同之处在于其采用髋臼窝到髋臼外缘的距离与髋臼窝到外侧关节囊距离的比。

（3）髋关节动态检测法：Engesaeter等[7]提出髋关节动态检测法以判断髋关节的稳定性。该方法利用超声实时动态的特点，分别通过受检婴儿髋关节的加压和牵引来观察股骨头在髋关节中的表现。正常时股骨头仅在髋臼中转动，不会发生移位，如股骨头移位超过1 mm以上时则表明髋关节不稳定。因此，该方法对髋关节松弛、发育不良及半脱位的诊断率较上述几种方法有明显提高。

（4）Harcke[8]采用Ortolani实验的体位行超声检查来评价髋关节发育情况，提出将实时超声和动态超声结合起来使用并提出髋关节形态学及稳定性的评价标准，强调股骨头的位置和稳定性。检查时必须包括休息时的冠状面和受压下的纵切面。在加压情况下，正常股骨头位置稳定，而新生儿股骨头可发生轻度脱位，4周后这种情况应该消失。因此，该方法适用于新生儿。

（5）Suzuki等用特制的长方形探头同时对双侧髋关节进行检测[9]，可以使双侧髋关节同时成像，并通过辅助线判断股骨头和髋臼之间的关系，能较好地显示股骨头的脱位情况，适用于对髋关节复位后用支具和石膏维持固定的髋关节进行检查。

（6）4D超声成像：髋关节2D超声检查并不是没有缺点，在具体的诊断操作中，一些人为因素（主观因素）的存在及受检测人数的不同，导致了各检出率间有着较大的差别。Graf法中角度的测量是客观的，但在获得图像及确定参照点时却存在着人为的主观因素，主观因素越多，得到角度的可信度就越低。2D髋关节超声检查必须由有经验的人员进行操作，并且在标准切面上采集图像，超声探头如不能放置到标准切面上，就不能得到标准图像，测量就会出现偏差。必须正确测量α角和β角的基线、骨顶线、软骨顶线这3条测量线，测量线的准确与否直接影响到测量角度的大小，况且2D超声只能对髋关节单一平面进行成像和测量，不能全面地对髋关节进行观察。在实际操作中，如果对髋关节超声技术操作不熟练以及对诊断具体分类掌握不好，势必导致一些诊断不能为临床提供正确的指导，导致过度治疗或漏诊[10]。涂长玉首先进行2D超声检查，将超声探头置于大转子区域，探头长轴保持与骨盆矢状面垂直，寻找到髋臼骨顶中央平面。所有受检者均检查双侧髋关节，在获得标准髋关节冠状面超声图像后进行4D超声检查，将容积探头置于大转子区域，于髋关节部位前后轻轻滑动探头，观察整个关节情况，检查完毕后，再调整仪器的X、Y、Z轴，获取资料图片。总之，应用4D超声检查，可以弥补2D超声扫描中无法获得的髋臼骨顶部立体形态图像，通过对髋关节立体空间的显示，更加直观地评价髋臼的发育状况，从而对DDH（发育性髋节位脱位）做出更为可靠的诊断。婴儿髋关节4D超声检查是一种很有发展前途的技术，如果结合2D超声检查，将对DDH的诊断以及治疗中的随访观察发挥独特的作用。

笔者认为目前国内髋关节超声筛查工作面临的问题包括：（1）国内对于髋关节超声筛查重视程度不够，缺乏相应的宣教，大多数新生儿科医生及新生儿家长并不十分了解此项工作的深远意义，所以缺乏主动为新生儿行髋关节超声筛查的意识以及依从性不够强。（2）缺乏针对髋关节脱位超声筛查医师的专项培训，尤其在基层医院，国内缺乏在此方面有经验的超声医师，在操作过程中容易产生由主观原因造成的误差，这也阻碍了这项工作的深入开展与普及。（3）髋关节超声筛查对于检查者的操作规范要求较高，不规范的操作会直接影响到新生儿的检查结果，甚至误导之后的干预措施。目前，国内急需制订相应的新生儿髋关节筛查指南，使超声医师在对新生儿进行髋关节检查、诊断时有据可依。（4）国内目前对于髋关节发育异常的患儿进行支具等干预治疗缺乏统一的规范、标准，超声检查与随后的干预治疗以及治疗后随访衔接缺乏相应的通道，例如达到何种程度的患儿需要支具治疗、支具治疗后对患儿超声评价的标准等。今后我们需逐步摸索先天性髋关节发育不良患儿诊断与治疗衔接的正规模式，以此来指导超声医师与小儿骨科医师之间的沟通工作，使每一位患儿得到及时的干预，同时避免过度治疗。

[1]沈品泉，陈博昌，陆美玲，等.B超筛查疑似儿童髋关节脱位[J].中华小儿外科杂志，2007，28（4）：190-192.

[2]Mumme T，Berkemeier E，Maus U，et al.Coxitis fugaxthe beginning of Perthes disease[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb，2005，143（5）：529-533.

[3]张煜，全学模，王荞，等.超声评价Perthes病髋关节血流[J].中国医学影像技术[J].2008，24（11）：1815-1817.

[4]徐蕴岚，陈博昌.正常婴儿不同体位Graf法髋关节超声波检查及其临床意义[J].中华小儿外科杂志，2010，31（3）：187-190.

[5]Morin C，Harke H T，HacEwen C D.The infant hip：real-lime US assessment of acetabular development[J].Radiology，1985（157）：673-677.

[6]Terjesen T，Bredland T，Berg V.Ultrasound for hip assessment in the newborn[J].Bone Joint Surg（Br），1989（71）：767-773.

[7]Engesaeter L B，Wilson D J，Nag D，et al.Ultrasound and congenital dislocation of the hip：the importance of dynamic assessment[J].Bone Joint Surg（Br），1990（72）：201.

[8]Harcke H T.Screening newborns for developmental dysplasia of the hip：the role of sonography[J].AJR Am J Ronegenol，1994（162）：395-397.

[9]赵亮，赵黎.髋关节发育异常的超声诊断进展[J]．中华骨科杂志，2006，26（5）：346-349．

[10]赵亮，程建高．发育性髋关节脱位的超声早期诊断现状[J]．中华超声影像学杂志，2011（4）：355-357．

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1671-1246（2015）08-0146-02