临床技能分阶段考核在中医医院神经内科临床实习中的实践

王秀薇，袁灿兴，顾敏珏，柳 涛，叶 青，顾 超，高 晨

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

神经内科学属于内科系统，但又有别于其他内科。因为神经系统疾病的诊断是以严谨的定位和定性为基础，定位诊断依赖于扎实的神经系统解剖学基础知识和临床正确的神经系统体检。但是在中医院校，由于西医课时不足、神经系统疾病的教学隶属于内科学等因素，直接导致了中医院校医学生在神经内科学方面的诸多不足。

1 中医医院神经内科带教中存在的不足

1.1 教学内容不足

在中医院校，神经病学内容隶属于西医内科学，即使是最新版的全国高等中医院校规划教材——《西医内科学》（第九版），也只纳入了“急性脑血管意外”、“癫痫”、“特发性面神经麻痹”3个病种，教学内容严重不足。

1.2 学生中西医基础知识薄弱

神经病学疾病的诊断正确与否，依赖于对神经系统解剖知识与技能的掌握，而中医院校的本科生由于神经系统解剖知识与技能缺乏，使他们对神经病学中特有的定位诊断方式难以掌握，而对于神经系统中医方面的临床思辨常局限于书本上的固定分型，殊不知临床证型千变万化、病性错综复杂。另外，学生辨证常习惯“从舌脉”辨证、套证型，而忽视了对患者症状的辨析。

1.3 以教师为主体和以理论知识为主的传统临床带教方式不适合神经内科

既往传统的带教、考核模式过分强调理论知识，如在入科考核、教学查房、小讲课、出科考核中，注重的是理论知识的传授与掌握，即使是临床带教，也是以带教教师为主体、学生被动接受的方式进行，再加上现在医学生普遍没有养成主动学习的良好习惯，所以在实习毕业考核或者在规培医生入神经内科接受培训时发现，他们连神经内科最基本的体检技能和定位能力都没有掌握，更不要谈神经内科的诊断思维能力了，如体检无顺序、手法姿势错误、对阳性体征视而不见以及对临床意义不理解等。正是由于存在着上述的种种原因，自2014年始，龙华医院神经内科本科实习带教从既往的以带教教师为主体、理论知识传授为主的模式转变为以实习生为主体、强化医学生临床技能操作为主的带教模式。

2 分阶段考核在神经内科临床实习带教中的应用

2.1 准备阶段

在入科第1天的入科宣教中，告知实习生1个月内的考核内容，分发考核表、评判标准，师生共同确定考核时间，严格遵守，不可更改。

2.2 考核内容

考核内容主要是床边问诊、神经内科体检、中医的辨证分析3个部分。（1）问诊考核以提炼主诉、围绕主诉进行现病史的询问为主，并注意是否涵盖了中医症状特点；（2）神经内科体检内容以表格的形式逐项列出并逐项记录，包括十二对颅神经、四肢肌力、四肢肌张力、深浅感觉、腱反射、锥体束征、脑膜刺激征、共济运动。科室的公共电脑里存档了一套标准的神经内科体检视频录像，以便学生自行学习；（3）中医临床辨证技能考核按照中医理、法、方、药的要求，在学生完成问诊、体检后，针对患者疾病病因、病位（涉及的相关脏腑）、病性、病情、病机、治法、代表方、药物逐项记录完成。

考核记录以表格的形式出现，一方面是帮助学生不要遗漏体检的项目，另一方面是帮助学生养成良好的体检顺序和中医辨证思维习惯。

2.3 考核方式

由学生自行挑选自己所管床位的患者，要求患者的诊断是明确的，病情相对简单。带教教师对实习生逐个进行考核，其余学生在旁观摩，并让观摩的学生注意被考核学生在问诊、体检过程中有无遗漏、错误之处，考核结束后，学生之间需互相指出错误之处，使学生对临床技能做到手到、眼到、心到。

考核分别在入科的第一周、第三周和第四周完成，3次考核的评价标准也不一样，入科初期以熟悉为主，入科中期以熟练为标准，出科前要求准确、正确。

2.4 讲评

所有学生完成床边考核后，带教教师对学生的问诊、体检以及考核卷中的体检、中医辨证记录进行统一评阅。指出问诊中的不足之处，纠正学生在体检过程中的手法错误，同时对每位实习生考评卷的体检记录和中医辨证记录逐条进行分析、讲解，整个过程以师生问答形式展开。

3 效果

经过1年12批40位本科实习生的带教我们发现，以分阶段考核临床技能方式开展临床带教后，每批学生前后3次临床技能操作的熟练程度及准确度逐渐提高，问诊的条理性也逐渐清晰。另外，学生根据患者的临床体征，既能通过体检发现异常，又能指出其异常的临床意义，在中医临床辨证思维方面，学生逐渐摒弃了既往仅凭舌脉辨证的陋习，而是按照望、闻、问、切的顺序提供辨证依据。这说明学生通过分阶段、多次的考核，已经逐步形成了神经内科的临床思维和中医辨证思维能力。

4 讨论

4.1 分阶段考核的意义

医学生的临床实习在每个科室仅有1个月的实习时间，在这短短的1个月时间内，是进一步巩固他们的课堂理论知识，还是借助临床真实的病例进行临床技能的培训、提高，这是我们临床带教教师需要考虑的问题。笔者认为，通过一个真实的病例，完成一次中、西医诊断思维的实训，能使学生掌握的知识、技能更扎实；另外，虽然考核方式是同一种，但是在不同阶段，以不同的标准去要求，实习生的收获和临床感悟是不同的，所以分阶段考核可以达到循序渐进、逐步掌握、反复强化的临床教学效果。

4.2 列表式的考评记录卷有利于养成医学生规范的医学思维

医学生临床实习的目的是将理论知识运用到临床实际中去。然而经过多年的临床带教我们发现，因为种种原因，现在的临床实习生最欠缺的就是临床技能，即问诊技能、体检技能以及中医临床辨证思维的技能。所以，我们将这3个方面的考核内容设计成列表式，目的是培养学生无论在体检方面还是在中医的辨证诊断思维方面，逐步养成规范的临床思维习惯。

4.3 集中考核、现场讲评、反馈有利于学生正视自己的不足，并及时纠正错误

一组学生在同一天内进行考核，其余学生在旁观摩，并相互指出不足，有利于学生之间相互学习、取长补短，在观察到他人不足的同时提高自己的技能。带教教师现场对每位实习生的考核结果进行讲评、反馈，使学生的错误及时得以纠正，并得到正确的指导。

4.4 事先告知式的考核方式有利于学生主动学习

入科后要经历3次考核，入科第一天宣教时，师生共同制订了考核的时间、考核的形式、考核的内容、考核的标准，所以学生为了能圆满完成考核任务，都能主动学习。

4.5 考核案例的挑选有利于加强医患交流

我们的3次考核是以实习生所管床位的患者为对象，由学生自己决定，所以他们必须要直接和患者去交流，希望能得到患者的配合。在这半年的考核过程中我们发现一个现象，学生每次去完成考核时，患者都非常配合，甚至在被考核学生表现出紧张慌乱时，患者都会出言安慰。更让我们感动的是，每次考试结束我们集体向患者表示感谢时，他们也会向我们表示感谢，感谢我们能全面地给他进行一次体检。所以我们在每次考核讲评结束时，都希望学生能对患者心存感激，没有他们，我们的医学技能只能是纸上谈兵。也正因为这个原因，在实习期间，实习生对自己所管床位的患者十分关心，无意中增强了医患之间的交流。