冠心病患者幽门螺杆菌感染现状与治疗研究进展

梁海英，杨 丽 ，张山河 ，雷 鸣 ，郑睿东

（1.常德市武陵区南坪医院，湖南 常德 415000；2.常德职业技术学院，湖南 常德 415000；3.常德职业技术学院附属第二医院，湖南常德 415000；4.常德市第一人民医院，湖南 常德 415000）

幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）是1983年由Warren和Marshall首先在胃黏膜分离出的一种革兰染色阴性、微需氧、一端有鞭毛的螺旋杆菌[1]。大量研究表明，HP是B型胃炎的主要致病因子，慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃黏膜相关性淋巴组织（MALT）淋巴瘤的重要致病因素是HP感染已经成为共识。近年来研究还发现HP感染与多种胃肠道外疾病的发病机制密切相关。冠心病（CHD）是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，或（和）因冠状动脉功能改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧、坏死而引起的心脏病[2]。目前，HP感染在冠心病发病中的作用尚无明确结论，实验研究表明幽门螺杆菌感染引起慢性炎症反应，可能引发或者加速冠状动脉粥样硬化进展[3]，从而诱发冠心病。

1 HP感染对CHD的影响

HP具有较强的感染性，其感染率随着年龄的增长而增加，目前认为人类是HP的唯一天然宿主。流行病学研究表明，成人幽门螺杆菌感染率超过50%，且于免疫耐受和免疫抑制状态下在黏膜中持续生存，通过引起宿主炎症及免疫反应而致病。近些年的研究证实，HP感染是动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）和冠心病的独立危险因素，我国目前对于HP感染与AS、CHD相关性的研究尚处于起步阶段。HP感染诱发AS和CHD的因果关系及发生机制也尚需进一步研究探讨。

2 相关机制研究

2.1 HP感染对冠心病患者血脂的影响

高脂血症（尤其是高胆固醇血症）已被公认为是动脉粥样硬化的重要危险因素、冠心病的传统危险因素，HP感染是否通过改变血脂水平来影响AS程度已受到关注。近年来已有研究者通过大样本调查提出HP感染可能通过影响血脂代谢而诱发冠心病[4]。另外，也有研究表明HP感染时，在多种细胞因子作用下可使机体TC和TG水平升高，并使HDL水平下降[5]。本研究结果显示：不同HP感染程度的冠心病患者的血清TC、TG、LDL-C、HDL水平差异较大，冠状动脉病变程度不同，患者血清TC、TG、LDL-C水平随着病变严重程度加重而递增，血清HDL水平随冠状动脉病变严重程度增加而呈下降趋势，提示高危组HP感染阳性患者有更高水平的脂代谢紊乱，HP感染可能会通过影响脂质代谢诱发动脉粥样硬化进而增加发生冠心病的危险。

2.2 HP感染对冠心病患者Hcy的影响

同型半胱氨酸（Homocysterine，Hcy）是一种含硫基氨基酸，具有细胞和基因毒性，众多实验及临床证据表明Hcy与心血管栓塞性疾病密切相关，高Hcy血症被视为冠状动脉粥样硬化及心脑血管疾病新的独立危险因素[2]。近年来，许多研究证实高Hcy血症是导致动脉粥样硬化和冠心病的一个独立危险因素。Genest等[6]测定了170例经冠状动脉造影诊断为早发冠心病的男性患者和325例无冠状动脉疾病者的血浆Hcy浓度，发现冠心病患者血浆Hcy浓度显著高于对照组。钟白云等[7]报道，CHD患者血清Hcy水平明显高于健康人，提示Hcy是CHD的危险因素之一。本研究结果显示：CHD患者HP感染组血清Hcy水平随冠状动脉病变严重程度增加而呈递增趋势，其中重度狭窄组血清Hcy水平明显高于中度狭窄组和轻度狭窄组，说明HP感染程度加重，Hcy水平增高。HP感染可能是冠状动脉粥样硬化病变的重要危险因素。

2.3 其他研究

（1）高Hcy血症还与血小板聚集增加、纤溶异常、低密度脂蛋白氧化和血管平滑肌细胞增生相关，从而启动及加速As的形成、发展过程，增加CHD的危险性[8]。Saraste等[9]用TUNEL和琼脂糖免疫凝胶电泳的方法检测成功溶栓的组织标本，结果显示：HP感染的标本心肌细胞凋亡在心梗的周边部最为明显，可见心肌细胞凋亡在心梗预后中起着重要作用。（2）研究显示幽门螺杆菌感染患者血清hs-CRP水平均高于健康对照人群，并影响心、脑血管疾病的发生[10，11]；幽门螺杆菌CagA阳性菌株感染患者血清hs-CRP水平升高更加明显，并可能通过炎症反应引起缺血性心脏病[12]，而用药物根治幽门螺杆菌感染可显著降低患者血清hs-CRP水平[13]。（3）Engstrand等对HP阳性患者胃黏膜活检标本进行免疫染色，发现胃黏膜上皮细胞表达Hsp60，同时伴有T细胞增多，故推测T细胞参与了HP引起的自身免疫，与自身Hsp60有交叉反应，引起胃组织炎性损伤，HP感染可诱导产生热休克蛋白抗体，在动脉粥样硬化的发生、发展中起重要作用。（4）近年研究发现HP可能通过调节P-选择素表达、Ca2+信号传导途径引起血小板活化、脱颗粒，HP菌体还可结合血友病因子，引起血小板凝集[14]。Aguejouf等[15]发现感染HP后，血小板聚集功能加强，血栓形成持续时间和数量增加，这时一旦血管内皮受损，可能促进动脉血栓形成，进而加重冠心病患者的病情。

3 抗HP感染治疗研究

目前HP根除率达到80%以上的方案主要有以下几种：（1）铋盐+抗生素联合用药。胶态次枸橼酸铋（CBS），即三钾二枸橼酸铋，已成为治疗HP感染的核心药物。（2）质子泵抑制剂（PPI）+抗生素联合用药。标准三联疗法（PPI）：奥美拉唑、兰索拉唑（Lanxoprzaole）或潘托拉唑（Pantoprazole）加一种适当抗生素，如阿莫西林、克拉霉素（Clarithromycin）或罗红霉素（Roxithromycin）。新二联疗法指奥美拉唑+阿莫西林（或克拉霉素），二者合用效果很好。新三联疗法：奥美拉唑+铋剂+甲硝唑，治疗一周，HP根除率可达95%；奥美拉唑+阿莫西林+甲硝唑的疗效与标准三联相似，但疗程短，副作用少。（3）枸橼酸雷尼替丁（RBC）疗法。RBC（是由雷尼替丁和枸橼酸铋形成的一种新盐）对HP具有抑菌和杀菌的双重活性，与RBC并用的最佳单一抗生素是阿莫西林（500 mg），每日4次或克拉霉素（250 mg），每日4次，根除率分别达89%和83%。

有文献报道[16]，目前应用的三联疗法幽门螺杆菌根除率较低，仅70%左右，延长疗程或加入铋剂和益生菌可提高根除率。幽门螺杆菌感染一线治疗方案：（1）PPI三联疗法（PPI+两种抗生素）仍为首选；（2）RBC三联疗法（RBC+两种抗生素）可作为一线希望治疗方案。幽门螺杆菌感染二线治疗方案：四联疗法[PPI+铋剂（B）+两种抗生素]仍为首选。在传统的三联或四联疗法中加入益生菌（14 d），幽门螺杆菌根除率可从60%～65%提高到79%～82%。

4 健康教育对策

应做好幽门螺杆菌感染患者的健康知识教育，尤其要做好农村人群的健康知识宣传，重点在于控制感染源、切断传播途径，尿粪管理，防止HP经粪—口传播。（1）教育社区人群戒烟戒酒，养成良好的卫生和饮食习惯，提倡食用新鲜蔬菜、水果，尤其是鲜大蒜，不吃或少吃腌菜和烟熏油炸食物，忌食生冷酸辣食物，提倡饮用井水、自来水和开水等以减少损害因素。（2）经常有上腹部疼痛等不适症状者要及时就医，确定是否有HP感染及其相关上消化道疾病，以便早期防治。（3）对于已感染HP的冠心病患者，耐心指导其按医嘱用药，坚持按疗程完成治疗，定期复查，告知患者HP感染存在较高的复发率。（4）专科护士定期向住院患者和家属进行专题小讲课，免费发放自编宣传资料。患者出院时责任护士为其制定个性化的健康指导，以书面形式发给患者并做详细讲解，内容包括饮食、休息、戒烟酒等，安排复查时间及复查内容，告诉患者随诊指征。

本研究为冠心病的预防和治疗提供新的视角及理论依据，具有较大的临床意义。综上所述，幽门螺杆菌是一种可传染、可检测并且可根治的微生物，明确其在冠心病发生、发展过程中的作用以及干预治疗的远期效果，具有重要的临床价值。