再谈床边教学

2015-03-18白志刚

卫生职业教育 2015年21期

白志刚

（首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050）

1 床边教学的发展与现状

现代医学之父威廉·奥斯勒首创了床边教学作为医学教育的一种模式，他曾说：“和病人交谈，病人的语言就揭示了诊断”。他认为不去观察病人，而只是看书学习，就像“学习航海却从未出海航行”；如果没有书本作参考来学习病人的临床症状，就好像“没有航海图，在茫茫大海上漂流”，这些都不利于医学这门学科的学习[1]。

床边教学是一种重要的医学教学方式，是以临床带教教师为主导、学生为主体、病人为中心的临床教学模式，一直以来都为世界各国医学院所推崇，在二十世纪前半叶被广泛应用于各医学院校，到60年代约占75%的临床培训时间[2]。床边教学已被描述成为一种理想的临床教学模式，通过专业的病史询问和体格检查，在病人诊治过程中提供一个全面的方法。但近年来，影像医学和实验室检测技术的突飞猛进，使床边教学时间明显减少了，床边教学目前约占医学培训的8%～19%[3]。在本科学习期间，若床边教学这一重要内容减少，可能会导致部分年轻医学生临床技能下降。

2 床边教学内容减少的原因

教学医院病人数量日益增加，带教教师需要处理更多病人，完成更多文书，没有额外时间，床边教学的机会和时间有限。

床边教学与其他现代教学方式形成竞争关系，包括发展迅速的临床模拟技术，常作为临床技能的核心部分。在模拟病人面前失误，学生感觉相对轻松，也可以直接得到反馈，而且有机会对疑难操作重复练习。

目前，临床诊断越来越依赖先进的技术和实验室检查，而不是床边临床检查。这种理念导致了查房形式转变，从床边转换到会议室，以更方便地获得各种影像学和实验室的检测结果[4]。

也有一种看法认为，床边教学是自贬身份，因此床边教学常由初级医生进行。不过，不少病人乐意进行床边教学[5]。带教教师操作水平高，征得病人同意，尊重病人尊严，是可以避免对病人的伤害的。

医疗体制逐步改革，法律法规逐渐完善，尊重和保护病人权益的呼声越来越大，导致医患矛盾加剧，病人往往不配合床边教学。病人周转快、住院天数缩短等也使得可供选择的床边教学病人减少。

床边教学是训练医学生理论联系实际的重要手段，也是培养医学生临床思维和技能的重要方式。但目前床边教学实施过程中，不少教师由于各种原因存有随意性心态，使床边教学效果减弱，这种现象应得到重视和改善。

3 床边教学的好处

床边教学受到学生和教师的大力支持。学生可获得医患关系的第一手资料，可直接观察和学习以病人为中心的诊治过程。学生不仅可以学习如何评估疾病，还可以学习如何消除疾病对人的影响。

通过床边教学，与病人互动的过程渐渐变得不再神秘。在富有经验的医生引导下，床边教学使学生在与病人交谈和检查时越来越有信心，使学生面对真实的临床情境，这是模拟病人难以模仿的。但是床边教学往往需要花费许多时间来准确地得到一个病人的完整病史，效率与时间的平衡问题、医患关系的融洽问题需要不断解决完善。

4 实现良好床边教学的方法

为了使学生、教师和病人都受益于床边教学，我们应发挥其更大作用。教学医院应成立教学组，尽量减少病房工作干扰，并注意保护病人权利及隐私，单独分配床边教学时间。将床边教学纳入工作计划，特别是初级医生，初级医生新近掌握临床检查技能，往往热衷于传授自己的学识[6]。

带教教师是床边教学的主力军，带教教师的教学意识、教学查房质量、教学病例讨论质量直接关系着实习质量，因此给带教教师一个宽松的环境，将有助于发挥其积极性，有利于实习质量的提高[7]。

床边教学并不是在住院病人的床边开展教学即可，林启祯（国立成功大学学生事务长，暨成大医学中心骨科部教授与主任）建议遵循“七三法则”，即重视7种教学内容及3种参与教学的角色对象。7种教育内容就是世界医学教育联盟所建议的医学教育七大核心基础，包括基础医学知识、临床医学技能、关键决策思考、人性关怀、医学伦理、医病沟通与行为社会科学；3种角色对象包括教学者、学习者与病人家属。

当教学内容为传授知识时，应先在病房外研究病人的基本资料并提出重点问题，访视病人后再离开床边作进一步讨论，不应在病人及其家属身边进行过多讨论；当教学内容为诊治决策时，更应谨慎选择床边教学的场合。实现良好床边教学的具体措施如下。

（1）明确教学目的与职责。在实习医生中指定查房医师及汇报医师；查房医师询问病史要点、体格检查、了解辅助检查和总结病例特点；汇报医师提出病情诊断、诊断依据、鉴别诊断及其依据，提出处理方案；带教教师点评查房过程。

（2）建立床边教学实践执行团队。床边教学内容应优先分析临床典型案例，临床工作点对应理论知识的掌握，特别是横向联系的知识，拓展学生临床思维，培养学生临床分析能力。在教学过程中，教师应注重激发学生积极思维，鼓励学生主动提问、主动探索，提高教学效果。教学应由主治医师以上的教师承担，根据教学大纲和教学内容的要求确定实践项目，制订教学计划。

（3）完善评估方法。床边教学内容安排好后，教师要认真负责，按时完成。教学秘书部门注意监督提醒。医院教育处将根据安排，经常深入病房检查，并给出相应评价，需要改进的应及时反馈给教师，并组织学生对教师进行评价[8]。床边教学的具体活动包括：晨会交班和值班、医疗查房、教学查房、临床实践操作、病例讨论、出科考核、教学督导[9]。