微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石257例分析

孙志祥，徐永干

(兴化市人民医院泌尿外科，江苏 兴化 225700)



微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石257例分析

孙志祥，徐永干

(兴化市人民医院泌尿外科，江苏 兴化 225700)

摘要：目的 探讨微通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的方法和疗效。方法对我院2011年12月至2014年6月收治的行微创经皮肾钬激光碎石术的257例上尿路结石患者的临床资料进行回顾性分析。结果本组资料257例，一期清除结石187例，二期清除结石42例，结石残留28例，结石清除率89.1%。平均手术时间100min,平均住院时间10d。结论微创经皮肾钬激光碎石术治疗上尿路结石创伤小、并发症少、恢复快、疗效满意。

关键词：微创；上尿路结石；经皮肾镜碎石术；钬激光

随着泌尿外科腔镜技术的发展经皮肾镜已成为治疗肾结石的首要方法，但传统的经皮肾镜碎石术通道粗、创伤大，容易引起术中和术后出血、术后漏尿及肾周血肿等并发症。经过不断的改进，经皮肾通道的微创经皮肾钬激光碎石术已经成为现代治疗上尿结石的主要方法。

1资料和方法

1.1一般资料我院2011年12月至2014年6月共收治行微创经皮肾钬激光碎石术257例上尿路结石患者，其中男161例，女96例；年龄19～74岁，平均46岁；肾结石193例，输尿管上段结石64例，结石大小1.7cm×1.1cm～4.1×3.7cm。合并不同程度肾积水214例，合并肾功能不全61例。既往行肾盂切开取石术2例，体外冲击波碎石术73例。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备术前常规行超声、尿路平片及静脉泌尿系造影、肾脏CT扫描、血常规、尿常规、血生化、血凝常规、尿培养+药敏实验等检查，预防性使用抗生素，术前常规备血2U。积极治疗高血压、糖尿病，停用抗凝药物，严重贫血者可给予输血支持，尿路感染者先控制感染，严重肾功能不全者先行肾造瘘引流，待患肾功能改善后再行手术。

1.2.2手术方法采用连续硬膜外麻，取截石位经膀胱镜向患侧输尿管插入5F输尿管导管，注入生理盐水建立人工“肾积水”。改俯卧位，选择第11肋间或第12肋下腋后线至肩胛下线之间的范围作为穿刺点，在超声引导下以18G穿刺针由后组肾盏向目标肾盏穿刺，穿刺成功后可见尿液流出。沿穿刺针鞘置入斑马导丝，沿导丝依次用10F、12F、14F、16F筋膜扩张器逐步扩张穿刺通道，留置16F Peel-away外鞘建立经皮肾镜操作通道，置入输尿管镜，观察肾盏及结石位置，顺输尿管镜置入钬激光光纤碎石，并将碎石由通道冲出或钳夹排出，手术完毕，拔除输尿管导管，顺行置入5F双J管，留置14F肾造瘘管。

1.2.3术后处理患者常规卧床休息，监测生命体征，给予输液抗炎、止血等对症处理，保持引流通畅，观察小便颜色，平均术后5d拔除肾造瘘管，7d出院，1个月拔除双J管。

2结果

本组资料257例，平均手术时间100min,平均住院时间10d。其中一期清除结石187例，二期清除结石42例，28例结石残留，结石清除率89.1%。明显出血共9例，其中术中2例经终止手术，留置肾造瘘管压迫后好转，行二期碎石处理；术后出血7例，6例经夹闭肾造瘘管、补液、止血药物等保守治疗后出血停止，1例保守治疗无效行介入栓塞止血，需输血者共2例，无1例需开放肾切除。术后高热5例，保持引流通畅，加强抗感染治疗后缓解；2例术后出现尿外渗，经调整肾造瘘管位置后治愈；1例术后出现胸腔积液行闭式引流后好转。术后复查尿路平片，结石残留28例，7例残留结石0.6～1.0cm者行体外冲击波碎石(ESWL)，21例残余结石直径小于0.6cm行保守治疗。随访3～12个月，结石复发16例，28例结石残留患者中，结石增大4例，结石无明显变化13例，结石消失11例。214例肾积水患者中，积水消失67例，131例积水减少，16例积水无明显变化。肾功能不全61例患者中，47例肾功能改善，13例无明显改善，1例肾功能恶化行透析治疗。

3讨论

和传统的经皮肾镜碎石术相比，微创经皮肾镜碎石术具有创伤小、出血少、并发症低、适应证多、恢复快等特点。钬激光作为一种高能脉冲式固体激光，具有对正常组织损伤小，瞬间峰值能量大，结石崩解快速，配合内镜手术过程清晰，大大缩短了手术时间。目前建立肾穿刺通道的方法包括超声或X线引导，相比X线定位，超声方便、无创，可提供三维成像信息，可反映皮肤至肾盏的距离，引导定位优势明显。

术中、术后出血是经皮肾镜钬激光碎石术最常见且最严重的并发症，在穿刺、通道扩张，术中碎石和术后恢复过程中都可能引起出血。其主要原因是建立肾穿刺通道时或碎石过程中镜鞘过度摆动撕破肾实质、肾盏，损伤肾脏血管所致。术中出血可留置肾造瘘管压迫1h,观察出血情况，如压迫无效，应果断行介入栓塞止血。如出血好转，且拔除造瘘管后无明显出血，可继续进行手术；如压迫有效，但拔除造瘘管后出血仍明显则应终止手术，留置肾造瘘管压迫止血，行2期碎石术。本组资料2例患者术中大出血，经上述处理后，终止手术，待患者恢复后行2期碎石。术后出血多见于术后l周内，多发生于肾脏假性动脉瘤、动静脉瘘的形成。对于术后出血患者首选保守治疗，一般效果较好，本组术后出血7例，6例经夹闭肾造瘘管、补液、止血药物等保守治疗后出血停止，仅有1例保守治疗无效后行介入栓塞止血。

术后感染是又一常见并发症，多数上尿路结石常合并感染，术中细菌随冲洗液吸收进入血液并引发菌血症或脓毒血症，文献报道25.8%～37.0%的患者可出现发热，而高热的发生率约为0.8%～10.5%，感染性休克为0.25%。术前常规尿培养、药敏实验，选用敏感抗生素积极控制尿路感染，对于没有菌尿的患者也应该预防性应用抗生素，预防性应用抗生素可减少感染性并发症的风险。术中如穿刺出脓液，应推迟手术，应先行肾盂造瘘引流，将患者尿液进行培养选择抗生素抗感染治疗好转后再行手术。术中应尽量缩短碎石时间，降低肾盂灌注压力，减少灌注液返流吸收；术后保持引流通畅，使用抗生素预防感染。本组资料中术后感染、高热5例，通过保持引流通畅，加强抗感染治疗后缓解。

术中可发生肾实质、肾孟及输尿管损伤，应避免穿刺过深、镜鞘的过度摆动、钬激光灼伤肾盂及输尿管。本组2例患者因术中损伤肾盂，术后出现尿外渗，经调整肾造瘘管位置，保持引流通畅后治愈。同时应避免穿刺损伤胸膜、肝脏、脾脏、结肠等邻近器官。由于11肋间穿刺通道易损伤胸膜，术中术后应密切观察患者呼吸情况。本组1例患者11肋间穿刺时位置过高，损伤胸膜，术后出现胸腔积液，呼吸困难，给予胸腔闭式引流后恢复。

结石残留也是微创经皮肾镜钬激光碎石术的常见并发症之一，结石残留率约为9%～15%之间。术后结石残留与结石位置隐蔽、结石所在盏颈小、肾盏憩室内结石、患者不能耐受较长手术时间及术中出血致视野不清等多因素有关。术后根据结石大小情况采取ESWL或保守治疗观察。本组患者结石残留28例，7例残留结石0.6～1.0cm者行体外冲击波碎石ESWL，21例残余结石直径小于0.6cm行保守治疗。

综上所述，微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石，具有疗效好、并发症少、结石清除率高，恢复快的优点，是治疗上尿路结石的理想方法，值得临床推广。

参考文献：

[1]Srivastava A Ahlamat R,Kumur A,et al.Management of impacted upper ureteric calculi:results of lithotripsy and pereutaneous litho lapaxy.BJ Urol,1992,70(3):252

[2]高绍青，陈伟光，黄长青.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石疗效观察.医学信息，2011，24(6):106

[3]张韬，丁彦才，姜旭，等.微创经皮肾镜钬激光联合气压弹道碎石术治疗肾、输尿管上段结石(附1870例报道).中国微创外科杂志,2013，13(6)：513

[4]孔东波.经皮肾镜超声碎石清石术治疗肾结石35例报告.咸宁学院学报(医学版),2012，26(3)：227

[5]de la Rosette J,Assimos D,Desai M,et al.The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study;indications,complications,and outcomes in 5803 patients.J Endourol,2011,25(1):11

[6]Basiri A,Naijaran TV,Mohammadi SM,et al.Spontan eous resolution of severe hemorrhagic intrarenal pseudoaneurysm after percutaneous nephrolithotomy．Urol J，2010，7(1)：10

[7]曾国华，钟文，李逊，等．经皮微创经皮肾穿刺取石术并发液气胸的处理与预防.临床泌尿外科杂志,2007，22(7):491

(收稿日期：2015-03-10)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2015.06.0489

中图分类号：R691.4

文献标识码：B

文章编号：2095-4646(2015)06-0489-03