272例小儿气管支气管异物取出术的临床经验

谭华章，金　鹏，吴媛媛，张义华

(1.襄阳市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科，湖北 襄阳 441000；2.襄阳市第一人民医院麻醉科)



272例小儿气管支气管异物取出术的临床经验

谭华章1，金鹏1，吴媛媛1，张义华2

(1.襄阳市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科，湖北 襄阳 441000；2.襄阳市第一人民医院麻醉科)

摘要：目的 回顾本院小儿气管支气管异物取出术前、术中、术后各环节的关键措施，总结经验，提高手术安全性，降低死亡率。方法全麻下行小儿气管支气管异物取出术272例，术中密切关注心电监护、血氧饱和度，做好各种应急措施。结果2例术中死亡；2例异物取出没有自主呼吸，后放弃治疗；2例异物取出失败，转上级医院；266例安全取出异物。5例异物取出后因低血氧饱和度气管插管后送重症监护室观察。结论全麻下气管支气管异物取出术，只要围手术期及术中准备充分，措施得当，重视细节，手术团队密切配合，手术是相对安全的，可以在基层医院广泛开展。

关键词：气管；支气管；异物取出术

气管、支气管异物是耳鼻咽喉科最常见危重急症之一，可发生窒息及心肺并发症而危及患者生命。气管支气管异物取出术是早期唯一有效的治疗手段，因为手术风险大，目前基层医院没有广泛开展。近年留守儿童增加，导致患儿数量呈增长趋势，且就医过程延长，因此基层医院开展支气管镜取异物术极为必要。我科2004—2013年完成支气管镜异物取出术272例，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料患儿272例，气管、支气管异物诊断明确，男184例，女88例，年龄最大6岁，最小8个月，病史最长60d，最短约30min。异物部位：气管内19例，右侧支气管内165例，左侧支气管内82例，双侧支气管内6例。

1.2方法80例抗炎、抗水肿、降体温后择期手术；192例行急诊手术，其中有6例气管插管后直接送手术室。患儿常规全麻术前禁食、用药，建立静脉通道后进入手术室。将心电监护仪电极和血氧饱和度探头接好，以异丙酚和伽马羟基丁酸钠联合静脉给药行全身麻醉，患儿进入全麻状态后，用小儿麻醉喉镜挑起会厌暴露声门，喷洒少许1%地卡因，迅速观察声门，确定无喉钳可直接抓取之异物后，将合适型号的支气管镜经声门导入气管，将氧气导管立即与支气管镜氧气接口对接，开始气管、支气管镜检并取出异物。操作过程中密切监视患儿的心电图、血氧饱和度的变化，手术全过程控制在30min内。

2结果

6例气管插管进入手术室患儿中，2例异物取出后，因窒息时间过长，心、肺复苏失败，术中死亡；2例异物取出后心、肺复苏抢救，心跳恢复，没有自主呼吸，气管插管后转入重症监护室，后放弃治疗；2例择期手术取异物失败转上级医院，其中1例患儿进入全麻状态后，麻醉喉镜挑起会厌，声门紧闭，血氧饱和度快速下降，支气管镜来不及导入气管，尝试多次后，放弃手术；1例异物为铅笔后端的小铁圈，嵌顿在气管壁，时间长，肉芽组织包裹，触之易出血，缺乏合适的异物取出器械，异物取出失败，转上级医院。余下266例均安全取出异物。5例异物取出退出支气管镜后，患儿因喉水肿、喉痉挛、小气管痉挛导致明显吸入性呼吸困难，血氧饱和度持续下降，麻醉师插入气管插管，抗水肿、解痉处理，带管送重症监护室，观察1～2d拔管后，安返病房。

3讨论

3.1术前急救危重患儿气管异物就诊时呼吸极度困难，甚至呼吸、心跳骤停，抢救必须争分夺秒。医院急诊科或耳鼻咽喉科门诊一般不会常规配备硬质支气管镜和足够的专科手术医生，因此不具备紧急气管异物取出手术能力，对于极度呼吸困难的患儿，最有效甚至是唯一的抢救措施是气管插管。首先，小儿喉头位置高，声门容易暴露，相对成人，无麻醉状态下小儿气管插管容易完成，带内芯的气管插管进入气管后，可以强行将异物推至一侧支气管，然后将管子退至气管隆嵴上方，维持一侧支气管通气，改善呼吸功能；其次，气管插管术相对气管切开更省时，气管切开或者环甲膜穿刺对于靠近气管隆嵴的较大异物，达不到改善气管堵塞的目的。

3.2手术时机气管、支气管异物患儿大都在异物吸入后安静期就医，此时基本没有炎症，还没有出现并发症，是手术的最佳时机，本组病例192例均行急诊手术，顺利取出异物。对于病程长，处于炎症期和并发症期的患儿，不宜急症手术，术前给予抗炎和抗水肿治疗，以减轻患儿气管内炎性反应与分泌物，提高患儿机体对缺氧的耐受能力，待患儿发热得到控制后行择期手术。择期手术患儿病程长，已经有并发症产生，对肺功能已造成损伤，因此相对急诊手术，择期手术术中风险更高。原则上如有Ⅱ度或Ⅱ度以上呼吸困难则需急诊手术，如无明显呼吸困难，则应做好充分的术前准备后进行手术。

3.3麻醉选择无麻醉手术患儿恐惧与烦躁不安，代谢增加，氧耗量更大，加重了已有的呼吸障碍，由于患儿的抵抗，术中难以保持合适的体位，不便于手术操作，也加重手术器械对气道的刺激，喉水肿、心跳骤停的风险加大，全麻手术能够有效地避免上述情况。同时手术过程中，麻醉师对心、肺功能处理专业能力强于耳鼻咽喉科医师，因此为了提高手术的安全性，术中有麻醉医师的密切配合至关重要。我科从1998年以后不再行无麻的气管支气管异物取出术，所有手术均采用全麻进行。

3.4术中人员、物品安排术者是手术团队的指挥者，开始手术前要对固定体位的助手、递器械的助手、麻醉师、巡回护士的工作做明确的分工，使之各施其职；手术台、心电监护仪要摆放在术者方便拿取和便于观测的地方；吸引器、氧气导管接口、光源、摄像监控接口等物品术者要亲自确认可以正常使用；麻醉师一定要经验丰富，确认备有合适的小儿麻醉插管。

3.5术中应对策略直径大于支气管镜管径的较大异物取出时，需要异物钳连同支气管镜一起退出声门，为了避免异物在声门刮脱，我科使用直视异物钳夹持异物在摄像监控下进行，异物钳和支气管镜缓慢退至声门下，略作退出尝试，确认异物钳夹紧了异物，然后快速从声门下三角区退出，若异物脱落，术者切忌慌乱，要迅速再次插入支气管镜，建立健侧肺通气(完成此过程不超过三十秒)，重新给氧，待患者缺氧缓解，有足够氧储备后(血氧饱和度90%以上)再次钳取。

3.6术后管理对于来不及禁食的急诊手术患儿，为了避免麻醉苏醒后呕吐导致再次误吸，有医生建议在麻醉状态下放置胃管，负压吸引胃内容物后苏醒。我科近年经过尝试，的确避免了麻醉苏醒过程中的误吸问题。手术结束后，患儿移交麻醉师行麻醉复苏，此时，患儿刚经历手术刺激，可能出现喉水肿、喉痉挛、支气管痉挛等等，故一定要做好抢救准备，必要时行气管插管，带管送重症监护室观察。

总之，气管支气管异物取出术是一种紧张且有一定危险性的手术，只要有一个配合默契的手术团队，围手术期及手术中对各种细节做充分的准备，术者技术扎实，具备良好的心理素质，该手术是能够安全完成的，因此支气管镜取异物术可以在广大基层医院广泛开展。

参考文献：

[1]孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学.北京：人民卫生出版社，2010:509

[2]黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学.北京：人民卫生出版社，2008:569

[3]吴蕾，刘邦华，孔维佳，等.特殊类型呼吸道异物的诊断与治疗.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，20(18)：820

(收稿日期：2015-4-28)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2015.06.0499

中图分类号：R768.13

文献标识码：B

文章编号：2095-4646(2015)06-0499-02