肝动脉栓塞化疗术后并发呃逆的原因及治疗护理进展

2015-03-18詹亚卿朱进进迟雅莉于苹苹张晓丽

护士进修杂志 2015年19期

关键词：顽固性栓塞肝癌

詹亚卿朱进进迟雅莉于苹苹张晓丽

(第二军医大学东方肝胆外科医院放射介入二科，上海 200438)

肝动脉栓塞化疗术后并发呃逆的原因及治疗护理进展

詹亚卿朱进进迟雅莉于苹苹张晓丽

(第二军医大学东方肝胆外科医院放射介入二科，上海 200438)

肝动脉栓塞化疗；呃逆；护理

TACE； Hiccup； Nursing

肝动脉栓塞化疗(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是目前治疗肝癌的重要方法之一，可显著延长肝癌患者的生存期[1]。呃逆是TACE并发症之一。患者长时间的呃逆，可影响呼吸和进食，引起呕吐，严重者可导致贲门部食管及胃底黏膜撕裂出血、水电解质紊乱、心理抑郁、体重减轻、失眠等[2]。笔者就预防、治疗及护理TACE术后并发呃逆的发生综述如下。

1 呃逆发生机制

呃逆是一种复杂的神经呼吸现象，是由于呼吸肌(主要为膈肌)的不自主地间歇性同步性收缩，且伴有吸气期声门的突然闭合而形成具有特征性声音的现象[3]。有研究[4]认为，呃逆中枢位于脑干，受延髓呼吸中枢的控制，刺激和冲动多自迷走神经或膈神经的感觉神经传入，传出神经则是膈神经的运动神经纤维，致使膈肌痉挛收缩，同时，呼吸肌也发生阵发性痉挛性收缩。在膈神经运动和感觉传导通路任何部位的刺激性病变均可导致呃逆[5]。呃逆的产生是由于控制咽和喉的开关相互抑制失效而引起的，这种动态的开关功能是通过改变声门关闭复合结构和吸气复合结构的激活和抑制而实现的。吸气复合结构激活在30～40 s，声门关闭复合结构特殊激活作用引起痉挛阶段的呼吸阻塞，于是呃逆带着独一无二的声音出现[6]。还有报道[7]认为，呃逆是低级脊椎动物一种古老的换气方式。

2 TACE术后并发呃逆原因

2.1 膈动脉栓塞与刺激 (1)膈下动脉常作为肝脏的一个侧支参与肝脏供血，如果肿瘤生长的位置接近膈肌，膈下动脉往往会直接或间接参与肿瘤的供血，医生在术中会对其进行栓塞或栓塞剂通过吻合支血管逆流入膈动脉刺激膈神经，导致膈肌痉挛而引发呃逆。(2)TACE术后肝脏暂时性缺血、肝包膜肿胀，或肿瘤受化疗药物、坏死产物、栓塞剂等因素的影响，继发引起膈肌充血，刺激膈肌导致呃逆。(3)医生在手术时刺激膈神经或(和)迷走神经分支引起呃逆。

2.2 药物因素孙中良等[8]报道2例患者因用地塞米松而导致顽固性呃逆。地塞米松属于激素类药物，Dickerman等[9]认为，在呃逆发生的反射弧上分布着大量激素受体，当受体受到刺激后会引发呃逆。顾鹏等[10]认为，化疗药物的应用也是引起呃逆的原因。池迎迎等[11]报道，托烷司琼也可引起呃逆，由于化疗药的应用，大部分患者术后会发生恶心、呕吐，医生会适当应用托烷司琼止吐成为呃逆的诱因。此外，许多患者术后会发生腹痛而使用杜冷丁、吗啡等麻醉药，麻醉药可抑制肠蠕动，使胃肠胀气刺激膈肌而诱发呃逆。

2.3 病人心理因素患者一方面遭受恶性肿瘤的打击，心理比较抑郁、悲伤，另一方面对TACE治疗效果过于担心，导致精神紧张、焦虑、恐惧，引起大脑皮层功能失调，使迷走神经功能紊乱而诱发呃逆。

2.4 饮食因素因TACE术对胃的刺激，导致患者术后饮食欠佳，使胃肠功能紊乱，诱发呃逆。

2.5 电解质紊乱由于TACE患者术前术后均需禁食，术中所用化疗药会使患者恶心呕吐，容易导致低钾、低钠等电解质紊乱。由于钠离子的丢失，其水平低于正常值，促使膈肌兴奋性提高，从而导致顽固性呃逆的发生[12]。

2.6 输液因素侯序广[13]报道，在输液过程中，如输入液体温度低而又在短时间输入体内，刺激了膈神经，导致膈肌痉挛而诱发呃逆。

2.7 肝病本身因素《古今医统大全·咳逆》曰：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证”。肝在志为怒，郁怒伤肝，肝气横逆犯胃或挟胃气上逆动膈而发为呃逆。总之，任何原因(包括肝气血阴阳的有余不足、痰瘀、湿浊等)导致的肝失疏泄，均会乘克胃土，使胃气上逆，而发呃逆[14]。

2.8 其他在TACE过程中，患者受到放射线的照射，放射线刺激胸部或腹部而引起呃逆；术后患者继发中等量以上胸腹水时，膈肌的末梢神经受胸腹水刺激引起膈肌痉挛导致呃逆。

3 TACE术后并发呃逆的治疗方法

3.1 西医方法目前，氯苯氨丁酸、氯丙嗪、氢溴酸东莨菪碱、丙戊酸、尼可刹米、甲氧氯普胺、利他林等被认为是较有效地治疗呃逆的药物。谢昌厚等[15]用1%利多卡因8～10 mL，双侧同时或交替阻滞膈神经，治疗顽固性呃逆，取得较好效果。申鹏等[16]予口服巴氯芬为实验组，应用氯丙嗪静注为对照组治疗TACE术后呃逆，结果口服巴氯芬组疗效明显优于对照组。

3.2 中医中药法彭艳红等[17]取攒竹、内关、膻中、足三里加随证配穴取得较好效果。此外，还有耳穴疗法、足三里注射胃复安等。或取相关穴位进行拔罐、艾灸等，均有疗效[18]。王晓瑜等[19]用柴胡9 g，黄芩12 g，姜半夏12 g，党参15 g，温莪术15 g，甘草5 g，生姜3片，大枣5枚。每日1剂，水煎至300 mL，分2次口服，对TACE后并发顽固性呃逆的病人取得良好效果。黄晶晶等[20]让病人口服沉香，剂量3 g，研粉后冲服，3次/d，取得良好效果。史清华等[21]通过自拟降逆止呃汤(丁香10 g，柿蒂15 g，姜半夏20 g，旋覆花15 g，枳壳20 g，厚朴20 g，陈皮10 g，槟榔20 g，柴胡15 g，黄芩20 g，每日1剂，水煎至300 mL，分2次口服)，取得满意疗效。

4 TACE术后并发呃逆的护理

4.1 缓解呃逆的护理方法 (1)冰棉签法：用棉签蘸水放入冰箱至结冰取出后对软、硬腭交界处2 cm×2 cm的区域刺激10～20 s[22]。(2)重复吸入法：朱静华等[23]用CO2治疗肝癌介入术后的呃逆取得良好效果。但此法对有心脏病、年纪大、呼吸功能差者慎用，否则易加重心脏负担出现意外。在此过程中，应加强患者生命体征和血氧的监测，防止发生意外。(3)干扰法：干扰正常呼吸，如嘱患者打喷嚏、咳嗽、屏气或过度换气等兴奋呼吸中枢，抑制呃逆。(4)口服食醋法：我科60例TACE术后并发呃逆的患者予口服食醋10～20 mL，3次/d，总有效率为86.7%。

4.2 心理干预 (1)多关心患者，加强沟通，了解患者心理动态，与患者讲解有关疾病治疗的最新进展，请治疗效果好的患者现身说法[24]，增强患者自信，解除其疑虑。(2)指导患者进行放松训练：先嘱患者深吸气，然后慢慢呼出，呼气同时全身肌肉、思想情绪放松，可根据录音播放进行[25]。(3)给患者播放轻松、优美、柔和或活泼的音乐，使患者精神放松，缓解呃逆。

4.3 饮食护理饮食宜清淡易消化，营养丰富，不食生冷、辛辣刺激性食物，不食牛奶、豆类、甜食等易引起胀气食物，以利于脾胃的调节[26]。

4.4 严密观察病情变化及时进行生化监测，如血钠降低及时补充；观察患者有无胃肠胀气，如有，可进行腹部按摩，促进肠蠕动，减轻腹胀；及时进行B超检查，对腹水患者积极治疗。

4.5 输液的护理输入液体温度不易过低，可用输液加温器进行加温，严格控制液体滴速。输液过程中，加强观察，按时巡视，了解所用药物的副作用，防止发生输液反应。

4.6 预防并发症呃逆频繁会导致食物返流，增加肺部感染几率。患者进食前给予巴氯芬等药物治疗，若呃逆难以控制，则需采取静脉营养支持治疗。进食时需协助患者坐起或将床头抬高30°，进食后保持此体位至少30 min，进食勿过多、过快，防止误吸，必要时给予促进胃动力及抑酸的药物，防止胃潴留及食管返流。

5 小结

TACE术后大多会因各种原因引起患者呃逆。暂时性呃逆应用简单方法可及时治愈，顽固性呃逆使患者烦躁不安，不利于病情的稳定和康复，甚至可引起严重的并发症。护理人员应引起足够的重视，分析其发生原因，选取合适的治疗方法，减轻患者痛苦，提高护理质量。

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