老年复杂性手指离断显微修复术患者围手术期的护理

2015-03-18朱丽萍汪延霞沈逸文傅育红

护士进修杂志 2015年19期

关键词：危象皮瓣伤口

朱丽萍汪延霞沈逸文傅育红

(江苏省无锡市第九人民医院无锡市手外科医院，江苏无锡 214063)

老年复杂性手指离断显微修复术患者围手术期的护理

朱丽萍汪延霞沈逸文傅育红

(江苏省无锡市第九人民医院无锡市手外科医院，江苏无锡 214063)

目的总结10例老年患者复杂性手指离断施行再植、手部皮肤软组织缺损行腹部带蒂皮瓣修复的围手术期护理。方法密切观察患者生命体征变化，正确判断再植指血管危象及腹部带蒂皮瓣血液循环，做好伤口护理，用药护理，营养支持，合理体位安置，心理护理。指导早期活动，预防并发症，加强功能锻炼，促进手功能恢复。结果共再植20指，其中18例完全成活；1例拇指再植末节坏死，1例拇示指再植拇指坏死。Ⅱ期腹部带蒂皮瓣修复创面，9例皮瓣完全成活，1例皮瓣远端坏死断蒂时植皮修复。腹部供区创面愈合良好。患者住院期间无护理并发症发生。结论针对老年患者及手术的特点，制订系统的专科护理措施，可提高患者复杂手指离断再植及皮瓣修复的成功率，保证护理安全。

老年患者; 手指离断; 再植; 围手术期护理

Elderly patients； Finger amputation； Replantation； Peri-operative nursing

由于显微外科技术的发展及临床经验的积累，患者特殊类型离断损伤的显微修复已不再是手术禁忌。我科2010年1月-2014年6月对10例老年复杂性手指离断患者，在全身情况检查完善且生命体征稳定的情况下，急诊行断指再植术，术后血供稳定行腹部带蒂皮瓣修复手部皮肤软组织缺损术[1]，经围手术期精心护理，取得较好的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组10例，男9例，女1例。年龄60～67岁，平均62.5岁。多为手部多发性损伤，致伤原因均为机器伤，其中旋转撕脱离断伤6例，2指以上的多指离断6例。再植共20指。软组织缺损面积：3 cm×5 cm～13 cm×8 cm。

1.2 方法患者入院后快速有效做好术前准备，保证清创再植安全进行，遵医嘱术后扩容、抗感染、抗凝、解痉及镇痛等药物应用，密切观察患者生命体征变化，正确判断再植指血管危象，做好伤口护理，基础护理，稳定患者情绪。予合理体位安置；供、受区伤口观察；指导早期活动；预防并发症；加强功能锻炼；促进手功能恢复。

1.3 结果本组10例患者共再植20指，其中18指完全成活，1例拇指再植末节坏死，1例拇示指再植拇指坏死。患者Ⅱ期腹部带蒂皮瓣修复创面术，2～4周断蒂，9例皮瓣完全成活，1例皮瓣远端坏死断蒂时植皮修复。腹部供区创面愈合良好。患者住院期间无护理并发症发生。

2 护理

2.1 再植术的护理

2.1.1 术前准备老年患者急诊入院，创伤严重，失血较多，立即开放静脉通道补液，迅速评估患者全身情况，局部予包扎止血，监测生命体征，维持血压稳定。快速进行各项血液及心肺功能检测。离断指体分别做好标记保存于4 ℃左右的冷藏箱内，以减缓组织细胞的耗氧及代谢。绿色通道送至手术室，尽量缩短再植前的缺血时限。

2.1.2 术后护理

2.1.2.1 维持生命体征稳定了解老年患者术中出血量、血压、心率、血气分析等情况。术后动态观察血常规、血生化等指标，持续心电监测，直至稳定；记录24 h尿量，预防急性肾衰；听取患者主诉，对异常变化及时处理。继续对患者基础疾病高血压、糖尿病、心脏病等密切观察；在保证扩容的情况下，控制输液总量及速度，防止加重心脏负荷；对有心血管疾病者，罂粟碱应减量并缩短使用时间，避免心律失常发生。

2.1.2.2 血管危象的判断及预防 (1)再植术后24～72 h再植指易发生血管危象，但对于这类特殊离断类型的再植，术后血管危象发生时间不太容易估计，患者血管条件相对较差，表现为血管内膜粥样硬化、弹性差、口径相对小[2]。本组2例患者再植术中行血管移植，1例左拇示中环指撕脱离断伤，行中指部分移位再植再造拇指。术后1～7 d均严密观察血液循环变化，每30～60 min观察一次。(2)血液循环的观察，通过指体的肿胀度、肤色、皮温、毛细血管反应、侧切口渗血等指标来判断。掌握术中血管吻合情况及皮肤损伤情况，做好各项指标的对比观察，综合分析判断动静脉危象[3]。本组3例患者旋转撕脱离断伤，再植末梢皮肤色暗红，肿胀不明显，弹性稍差，但皮温正常，毛细血管反应3～5 s，判断为低供血状态，给予放平肢体、保暖、烤灯照射，遵医嘱调整罂粟碱用量及次数，2～5 d后肤色逐渐转红，轻度肿胀，弹性好，供血恢复良好。1例左拇示指掌指关节(MP)平面撕脱离断再植，术后4 d左拇肤色由红变紫，肿胀由Ⅱ度转Ⅲ度，有水泡，皮温低，毛细血管反应<1 s，指腹做侧切口，有深暗黑血液流出，判断为静脉危象，因无探查指证，予保守治疗，撤除烤灯，以免增加耗氧，15～30 min挑拨放血1次，未明显好转，术后7 d 坏死。(3)病室温度保持23～25 ℃；患者术后7 d绝对卧床；患指石膏托外固定制动，抬高30 cm，翻身时予健侧卧位使患侧不受压。

2.1.2.3 伤口护理再植指内敷料剪成多片小块状贴于创面，外敷料不要过紧，避免术后再植指充血肿胀，敷料影响静脉回流，导致血管危象。对渗出多的伤口及时更换外敷料，内敷料用温生理盐水点滴保持湿润，避免直接撕拉内敷料刺激伤口引起血管痉挛。

2.1.2.4 营养支持本组7例患者创伤后均有不同程度的贫血、低蛋白等。予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，少量多餐，补充机体营养，促进损伤修复。必要时予输血。

2.2 腹部带蒂皮瓣的护理

2.2.1 术前护理再植术后10～14 d再植指血液循环稳定、确定成活，局部坏死分界线明显及手部创面无明显感染，予腹部带蒂皮瓣修复。评估患者腹部皮肤是否有破损、疤痕及皮肤病等，护士向患者示范术后身体的特殊体位以及活动方法。

2.2.2 术后护理

2.2.2.1 体位护理 (1)患肢用布胶布或多头腹带贴胸位固定，下肢屈膝屈髋位，膝下垫软枕。5例皮瓣面积较大的患者给予同侧下肢石膏托屈膝屈髋位固定，避免自主活动肢体时，腹部皮瓣蒂部受牵拉撕裂或使皮瓣张力增高致静脉回流障碍。(2)麻醉恢复后，床头可间歇抬高15°～20°，以减轻腹部张力。(3)术后第一天，护士协助患者下床活动，特别是保持躯体的向前屈曲，使皮瓣保持松弛状态，及时纠正患者不良姿势造成皮瓣的扭曲、折叠。大面积修复且下肢有石膏固定的患者，5～7 d拆除石膏后下床。(4)夜间查看并确定患肢固定是否牢靠，避免翻身、睡梦中脱出，致手术失败。(5)患者强迫体位适应后，上臂与胸部的固定可以宽松，甚至完全解除，以利于腕、肘、肩关节的活动。指导患者进行患侧肩关节的活动：耸肩→沉肩→肩胛前伸→肩胛后缩肩关节环转。

2.2.2.2 观察皮瓣血运观察皮瓣蒂部有无牵拉、绞窄、卡压，远端肤色、肿胀度、毛细血管反应。面积大的皮瓣边缘的血液循环相对蒂部要差。本组1例皮瓣术后第2天肿胀Ⅲ度，肤色花紫，毛细血管反应快，判断静脉回流障碍，给予拆除皮瓣边缘缝线减轻张力，皮瓣逐渐转红，但远端部分有少许坏死。

2.2.2.3 伤口护理将皮瓣与基床之间用敷料隔开，防止局部持续潮湿致皮肤抵抗力降低或破损。观察渗出及引流液体，如有色暗、浓稠、有异味，一旦出现，及时拆开部分缝线，使引流通畅。同时遵医嘱应用抗生素。本组1例患者术后3～5 d出现渗液增多，细菌培养阳性，遵医嘱予敏感抗生素应用，及时控制了感染。再植指未出现血管危象。

2.3 皮瓣断蒂后护理腹部皮瓣2～4周断蒂，腹部供区1周内用腹带固定，4例腹部伤口间断拆线，3例延迟拆线，避免活动及咳嗽时伤口裂开。本组患者腹部伤口均顺利愈合。因再植指的感觉神经未恢复及腹部皮瓣感觉迟钝，向患者宣教防烫伤、防冻伤等保护常识。

2.4 心理护理意外创伤使患者情绪抑郁、悲观，沟通时亲切称呼，充分运用肢体语言安慰患者。因创伤的复杂性及手术的多次性，患者住院周期长，除做好各项观察护理外，还应注意患者治疗过程中的不适感觉，及时做好判断处理，确保患者的安全。