尺动脉腕上支逆行岛状皮瓣修复手部皮肤缺损的护理

张弦 吴晓燕 周飞亚

（温州医科大学附属第二医院，浙江温州325000）

穿支皮瓣是显微外科皮瓣移植的新技术，符合组织移植“受区修复重建好，供区损伤破坏小”的原则［1］。尺动脉腕上支皮瓣是前臂常用的穿支皮瓣，距离手部创面近，血管穿支恒定。我院2014年3月－2015年3月11例手掌（背）皮肤缺损伤伴骨与肌腱外露的患者，均采用尺动脉腕上支逆行岛状皮瓣修复，根据皮瓣解剖特性，进行针对性护理，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共11例患者，男9例，女2例，年龄20～50岁，平均年龄35岁；其中1例为右手虎口皮肤缺损，其余患者均为右手掌（背）尺侧皮肤缺损，大小为：3.0cm×6.0cm～6.0cm× 12.0cm；本组病例中，4例前臂供区直接缝合（皮瓣宽度≤3.0cm），7例手术（皮瓣宽度＞3.0cm）同时取大腿中厚层皮片植皮。

1.2 结果 4例出现血管危象，经对症处理后危象缓解，2例出现皮瓣远端部分坏死，9例移植皮瓣一期愈合。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 患肢及皮瓣供区准备 入院后立即修剪指甲，检查前臂皮瓣供区有无外伤瘢痕，尤其是皮瓣皮支的穿出点附近有无外伤瘢痕及手术瘢痕；如有需

2.1.2 心理护理 手外伤患者以青年人为主，其焦虑主要来自对手术本身的恐惧以及对术后恢复和美观程度的忧虑等。患处的创伤疼痛也会使患者不安，术前及时使用非口服类镇痛药物。本组患者入病房时均使用特耐针40mg肌内注射，减少了患者麻醉前的疼痛。对于手术本身，给予心理疏导，介绍科室相关专业情况，用成功病例的图片向患者讲解手术过程、方式及术后的大致恢复情况。

2.2 术后护理

2.2.1 疼痛护理 疼痛易引起血管痉挛，引发血管危象，影响皮瓣成活，应引起足够的重视。VAS评分（视觉模拟评分法）在我国临床使用较为广泛，基本的方法是使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别标为“0”分和“10”分，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据标出的位置为其评出分数。本组术后常规留置自控式静脉镇痛泵，加肌肉注射特耐针40mg，2次／d，连续3d，后改口服西乐葆1片BID×15d，有效控制了术后疼痛。还可通过帮助患者摆放舒适体位，使肌肉松弛、张力减小缓解疼痛［3］。通过上述措施本组无患者因疼痛诱发血管痉挛。

2.2.2 预防及抗感染 本组患者均为开放性损伤，预防感染除术中彻底清创以外，术后仍需密切观察皮瓣有无感染征象。术后24h内，皮瓣皮下的积血需及时引流，（本组皮瓣皮下均放置2～3根皮片引流条）术后可适当按摩皮瓣以促进引流；当皮瓣皮下持续有陈旧血液渗出时，需间断拆除缝线，保持引流通畅，换药时需对皮瓣下方创面进行清洗。及时送分泌物培养，积极换药的同时根据药敏结果及时调整抗生素。本组有2例患者皮瓣术后出现局部感染，经局部换药和全身应用抗生素，感染得到控制，皮瓣完全成活。

2.2.3 “三抗”治疗的护理 术后常规抗感染、抗凝、抗痉挛治疗。通常用低分子右旋糖酐加654－2静脉滴注，2次／d，用药期间严密观察患者是否有全身出血现象，定时监测血小板计数和出凝血指标。本组1例患者静脉滴注低分子右旋糖酐3d后出现鼻衄，立即停用，并用干棉球填塞止血，1d后血止；2例患者静脉滴注低份子右旋糖酐5d后出现全身皮肤瘙痒，未见明显皮疹，停药后症状缓解。

2.2.4 皮瓣血循环观察 术后皮瓣血循环观察是护理重点之一。监测目的是及早发现血管危象，提高皮瓣的成活率。尺动脉腕上皮支逆行岛状皮瓣血供来源为尺动脉的皮支血管，它纤细，灌注压力低，皮瓣抗张力能力差，所以皮瓣本身的任何张力及蒂部任何卡压都容易引起皮瓣的血循环障碍。这时就需暴露皮瓣，全面观察，而不是局部观察，尤其要暴露皮瓣的最远端和血管蒂部。目前血循环的监测指标主要是肤色、肤温、毛细血管反应、组织张力等4项指标，但观察时应注意光线、供皮区皮肤、消毒剂的影响。在判断不明时可以借助皮瓣小切口放血来加以印证［4］。

2.2.5 血管危象的处理 无论是游离皮瓣还是带蒂皮瓣，血管蒂的部位及解剖特性我们都要十分清楚。皮瓣早期存活完全依靠蒂部血管供血，蒂部卡压均会导致皮瓣的血供障碍。常见原因如下：（1）术后皮瓣缝合过紧：表现为皮瓣远端区域皮肤肤色变白，毛细血管反应变慢，此时应完全或部分拆除远端皮瓣缝线解除远端张力。（2）蒂部皮肤缝合过紧：术后拆除皮瓣远端缝线后，整个皮瓣动脉供血障碍仍无缓解，表现为组织张力降低，肤色变白，毛细血管反应变慢或观察不到，应及时通知手术医师共同确认血管蒂位置后对蒂部缝线予以拆除，必要时可完全暴露蒂部组织，待皮瓣成活后二期再缝合蒂部。本组有1例患者因蒂部缝合过紧导致整个皮瓣的动脉供血障碍，蒂部缝线予以完成拆除，二期缝合蒂部，皮瓣完全成活。（3）术后供区植皮打包或缝合过紧：靠近血管蒂的供区植皮往往采用打包加压固定，该区域与血管蒂部邻近，打包后局部压力增加也会引起皮瓣的动脉供血障碍。在发现有皮瓣血供障碍时可拆除蒂部附近的植皮加压包。

2.2.6 术后康复 若蒂部未做延迟缝合，患手的康复训练在术后第10天开始，在植皮包拆除后3d即开始腕、掌指关节、指关节连续被动活动，主要以屈腕、屈指关节为主，逐渐增加关节活动度；每天3次，每次进行15min，并口服西乐葆1片BID来缓解功能锻炼引起的疼痛，消除患者因疼痛而惧怕功能锻炼的恐惧心理［5］。

3 小结

尺动脉腕上皮支逆行岛状皮瓣位于前臂，质地柔软，穿支恒定适宜，可同时切取尺神经腕背支设计为感觉皮瓣，是修复手部皮肤缺损的常用穿支皮瓣之一。用穿支血管不损伤主要动脉减少了术后的并发症，但尺动脉远端穿支血管的自身解剖特点，也给术后护理带来了很多问题，护士不仅要做好细致周到的基础护理，还必须具有高超的专科护理技术水平和敏锐的观察能力，能了解穿支血管的解剖特性，相对独立正确地处理血管危象，稍有疏忽，均可能导致手术的失败。另外，皮瓣的完全成活和术后早期功能锻炼才能确保手部获得满意的功能。

［1］ 侯春林，顾玉东.皮瓣外科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2006：79.

［2］ 戴显风，胡苗叶，黄小燕.尺动脉腕上皮支逆行岛状皮瓣修复手掌背组织缺损的护理［J］.护理与康复，2011，10（8）：691－692.

［3］ 马晓燕，刘淑敏，辛凤玲.VSD联合穿支血管蒂螺旋桨皮瓣修复足踝部创伤的临床观察与护理［J］.护士进修杂志，2014，29（13）：1186－1186.

［4］ 江珉，李绕仙.高位穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损的观察及护理［J］.护士进修杂志，2010，25（18）：1682－1683.

［5］ 胡银华，傅育红，朱丽萍.小腿前踝上－足背串联皮瓣移植手部洞穿伤的护理［J］.护士进修杂志，2014，29（13）：1209－1210.