钉棒固定椎体间植骨融合治疗腰椎滑脱症并发症分析

刘中收　白世明　陈登峰　王运峰　魏晓阳

河南驻马店电力医院脊柱外科　驻马店　463000



钉棒固定椎体间植骨融合治疗腰椎滑脱症并发症分析

刘中收白世明陈登峰王运峰魏晓阳

河南驻马店电力医院脊柱外科驻马店463000

【摘要】目的探讨钉棒固定椎体间植骨融合术的并发症及防治措施。方法对80例腰椎滑脱症患者行钉棒固定、椎体间植骨融合术，对并发症发生的原因及预防措施进行分析和探讨。结果80例患者术后均得到9～46个月随访，75例症状缓解，恢复体力劳动。术后椎体间植骨骨性融合时间平均5个月。术后并发脑脊液漏5例、神经损伤4例、钉棒螺钉松动1例、螺钉折断1例。结论采用钉棒内固定、椎体间植骨融合术治疗腰椎滑脱症效果满意。应严格掌握手术适应证，术前充分评估，术中规范操作，神经根充分减压，术后密切观察，积极分析和处理并发症。

【关键词】腰椎滑脱;内固定;椎弓根螺钉系统;椎间融合

腰椎滑脱症是骨科常见病，经椎弓根钉棒固定、椎体间植骨融合术临床效果较好[1]，但是部分病史长、病情重的患者，给手术造成极大困难，甚至发生严重并发症[2-3]。2009-10—2013-10间，我科对80例腰椎滑脱症患者采用经椎弓根钉棒内固定、椎体间植骨融合术，经9～46个月随访，11例患者发生并发症，现分析报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组80例患者，男22例，女58例；年龄41～75岁。病程3周～30 a。Ⅰ度滑脱77例，Ⅱ度滑脱2例，Ⅲ滑脱1例。L3椎体滑脱8例，L4椎体滑脱33例， L5椎体滑脱6例，L3、L4椎体都有滑脱4例。其中L4椎体滑脱合并L5-S1椎间盘突出20例，L5椎体滑脱合并L4-5椎间盘突出8例，L4椎体滑脱合并L3-4L5-S1椎间盘突出1例。

1.2手术方法硬膜外麻醉，以滑脱椎体的棘突为中心，取后正中切口，切开皮肤皮下及棘上韧带。分离双侧椎旁肌并向外牵开，显露滑脱椎体及其下一椎体的椎板及关节突。在相应节段上关节突的“人”字脊顶点作为椎弓根螺钉的进钉点。根据X线和CT测量角度和深度进钉。C形臂透视确定各钉位置满意，切除棘突、椎板，彻底减压椎管及神经根。制备椎体间植骨床，把减压时切除的棘突、椎板制成骨粒植入椎间。安装圆棒和横向连杆，冲洗手术切口，置管引流，分层缝合切口。术后常规静脉输注抗生素，应用减轻神经根水肿及神经营养药物，辅以骨肽以促进椎体间骨质愈合。注意支持治疗及对症处理。脑脊液漏患者头低足高位，直至持续无脑脊液流出7～10 d。2周后拆线，绝对卧床4～6个月。

2结果

80例随访9～46个月，75例症状缓解，恢复体力劳动。平均5个月椎体间植骨骨性融合。4例发生神经根损伤，其中2例神经根损伤在3个月内恢复，2例随访8个月恢复不明显。5例术后出现脑脊液漏。 1例螺钉拔出，滑脱复位丢失。1例一枚螺钉折断。无1例发生感染。

3讨论

随着生物力学的深入研究及对腰椎滑脱症的深化认识，经椎弓根钉棒内固定加椎体间植骨融合术已在临床广泛应用。滑脱椎体复位被视为治疗腰椎滑脱症的基础，复位重建脊柱的正常序列，恢复脊柱三柱结构的稳定性，同时增加融合面积，解除椎管狭窄。随着内固定器械及技术的不断更新和完善，可有效复位和即时维持滑脱椎体。然而，滑脱椎体复位固定后，椎间仍然存在不稳和滑移的趋势，只有椎体间良好的骨性融合才可保持滑脱椎体复位的持久稳定[4-5]。椎间自体植骨融合植骨充分，椎体骨质血液供应丰富，易于融合。本组采用取下的棘突和椎板修整后椎间植骨全部骨性融合，平均融合时间 5个月，共发生11例并发症。

3.1神经根的损伤神经根损伤包括一过性损伤和永久性损伤。表现为肢体出现根性痛伴小腿及足麻木等。椎弓根定点错误、复位过程中的牵拉、术后血肿压迫、复位再次滑脱是引起神经根损伤的原因。术后72 h内每2 h监测双下肢的感觉、运动及大小便功能是否障碍。如神经症状呈进行性加重需及时手术探查，术后辅以局部热敷、按摩及营养神经药物治疗。本组4例，2例神经根损伤在3个月内恢复，2例随访8个月恢复不明显。除1例可能因为脑梗塞外，我们认为主要原因是对手术的复杂性认识不足、操作不到位造成。腰椎滑脱症患者病史较长，腰椎病变节段失去正常的解剖结构。病理状态下小关节运动轨迹发生改变，长期的挤压、扭曲导致小关节变形及大量关节周围赘生物生成。神经根亦发生相应的形变及神经纤维的变性、水肿，弹性和韧性下降。术中如果减压不够彻底，复位时的挤压、牵拉就会造成神经的损伤。本组2例患者，麻醉过后即发现神经损伤，行手术探查，发现手术部位神经肿胀，减压不彻底。充分减压松解后3个月神经功能恢复。另1例术后24 h出现两侧足趾及踝关节不能背屈，两侧膝关节以下部位皮肤发凉，几乎没有知觉，颜色灰暗。原切口探查发现，关节突增生过于肥大，神经根管减压不够充分，再手术后8个月，有所好转，但肌力不足三级。

3.2硬膜囊损伤5例2例发生在术中，由于粘连过重，分离时，硬膜损伤，及时修补，术后床尾垫高7～10 d治愈。其他3例发生在术后的第2、3天，切口大量脑脊液外漏。可能是长期压迫，硬膜囊缩窄，变薄，术后咳嗽等腹压增高时，撕裂硬膜导致脑脊液外漏。也可能是减压处不平整，残留的骨茬刺破硬膜囊。给予抬高床尾，观察7～10 d，愈后良好。

3.3钉棒的断裂和固定失效本组2例，1例2 a后干农活时，突然听到腰部有响声及不适，到当地医院拍片发现一个椎弓根螺钉折断。但滑脱复位后的丢失度不大，这可能与植骨融合不牢，假关节形成有关，目前还在观察。另1例是术后1周，患者就悄悄自行下床，出院后，更不能严格遵守医嘱，3个月后复查，滑脱复位完全丢失如术前，但没有神经受压征象。我们建议对于椎体间植骨融合者，一定要限制早期下床活动，最好在术后4～6周后再开始下床。

参考文献4

[1]韩建华,孙厚杰,周鑫,等. 腰椎退行性滑脱症内固定与不同植骨融合方式的疗效比较[J]. 中国矫形外科杂志,2014,22(13):1 226-1 230.

[2]丁文元,李宝俊,张为,等. 腰椎滑脱手术治疗的并发症分析[J]. 实用骨科杂志,2005,11(4):311-314.

[3]翁习生,高鹏,邱贵兴,等. 腰椎滑脱内固定术后并发症的分析[J]. 中华骨科杂志,2003,23(11):24-27.

[4]买尔旦·买买提,盛伟斌,阿里木·阿布都热西提,等. 椎间融合器融合和自体骨融合治疗腰椎滑脱效果的Meta分析[J]. 中国组织工程研究,2013,17(52):9 041-9 048.

[5]黄善武,欧阳永生. 腰椎滑脱症外科手术治疗进展[J]. 吉林医学,2014,35(7):1 490-1 493.

(收稿2015-03-03)

【中图分类号】R686.1

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2015)06-0018-02