外伤性脾破裂60例诊疗分析

梁新宇 袁鑫生 吕凤根

河南兰考县人民医院普外科 兰考 475300

外伤性脾破裂60例诊疗分析

梁新宇 袁鑫生 吕凤根

河南兰考县人民医院普外科 兰考 475300

目的 探讨外伤性脾破裂的治疗方式及相关并发症。方法 回顾性分析2008-08—2014-06收治的60例外伤性脾破裂患者的临床资料，对诊治疗方式及并发症进行总结。结果 手术治疗50例，非手术治疗10例。治愈59例，死亡1例。保脾手术15例，脾脏切除35例。出现并发症4例。结论 对脾损伤程度应快速做出正确的诊断，以“抢救生命第一、保脾第二” 为原则，选择好适当的治疗方式，注意预防并发症的发生。

外伤性脾破裂；脾脏切除；保脾手术

脾脏血运丰富，组织脆弱，受外力后极易破裂。外伤性脾破裂起病急，发展快，病情重，延误治疗病死率高。2008-08—2014-06，我科共收治60例外伤性脾破裂患者，现将相关资料作一总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例中，男42例，女18例；年龄12～82岁，平均年龄36岁。受伤年龄集中在20～45岁。车祸挤压伤28例，刀伤6例，坠落伤12例，打伤14例。合并其他脏器损伤18例，占30%。根据我国2000年第六届全国脾脏外科学研究会制订的四级分级法：Ⅰ级25例，Ⅱ级20例，Ⅲ级12例，Ⅳ级3例。临床表现：腹部外伤病史，左上腹或季肋区疼痛，叩击痛阳性。均通过腹部彩超、CT及诊断性腹腔穿刺、血常规、结合患者生命体征表现明确诊断。

1.2 治疗方法 根据患者生命体征、腹部体征、结合辅助检查结果采取不同治疗方式。行非手术治疗10例，手术50例，保脾手术15例(生物胶粘合3例，单纯脾修补术9例，脾修补术+网塞填充修补术3例)。脾脏切除35例。其中Ⅰ级损伤25例中，非手术治疗8例，行保脾手术13例，脾脏切除术4例。Ⅱ级脾破裂非手术治疗2例，行保脾手术2，脾脏切除术16例。Ⅲ、Ⅳ级级脾损伤均手术切除脾脏。

2 结果

1例因合并严重颅脑创伤抢救无效死亡。非手术治疗者，均痊愈出院，术后1个月随访或复查无并发症。脾脏切除患者，术后出现胰瘘2例，经引流和间断冲洗，15 d左右拔除引流管治愈。长时间低热1例，37.5 ℃左右，持续1个月，予以吲哚美辛口服后体温转至正常，痊愈出院。

3 讨论

3.1 治疗方式的选择 对于外伤性脾破裂患者，首先要对整个病情进行全面的评估，根据患者病史、症状、体征及腹部彩超、CT及诊断性腹腔穿刺、血常规等检查快速做出正确判断，决定进一步治疗方式。非手术治疗适应证：(1)排除合并其他脏器损伤。(2)患者生命体征平稳，无休克或一过性休克[1-2]，平时体健，无凝血功能障碍，未口服抗凝类药物患者。(3)Ⅰ、Ⅱ级脾脏损伤。非手术治疗期间要注意动态观察患者生命体征及血常规，床旁B超了解腹腔内积液情况，以便做出准确的判断，随时做好急诊中转开腹手术准备。应绝对安静卧床，应用止血、补液治疗，必要时可适当应用降压类药物，早期将高压维持在100 mm Hg左右，可增加保守治疗成功率。但对于高血压患者，要注意降压幅度不易过大。待患者胃肠功能恢复可进食流质。床旁动态超声及早期DSA检查发现活动性出血，及时采取介入栓塞止血，可显著增加脾外伤非手术治疗成功率[3]。患者出院后1个月内一定要注意禁止剧烈活动，注意随访复查，以防止出现延迟性脾破裂。

而对于Ⅲ级及以上脾破裂，或损伤部位位于脾门处的Ⅱ级损伤；腹腔内积液>1 500 mL；或处于Ⅰ、Ⅱ级损伤，但出现腹膜炎体征，经过输血补液治疗生命体征仍不平稳，24 h内输血>800 mL；彩超或CT检查提示血肿增大，腹腔内积液明显增多；老年患者，长期口服抗凝类药物、凝血功能异常、合并多脏器损伤患者均应尽快剖腹探查。

可根据术中具体情况选择手术方式。浅表损伤，可应用生物粘合胶止血，若需缝合，缝线一定要穿过裂口基底处，避免留置死腔。因脾脏质地较脆，打结时力度一定要控制得当，以免切割脾实质。对于较深的裂伤，可先控制脾蒂处血供，清除破裂处血凝块和坏死脾脏组织，间断或连续缝合，内可植入止血纱布或大网膜。对于:(1)病情危重，需尽快结束手术者。(2)有威胁生命的合并伤者。(3)病理性脾破裂者。(4)胃肠穿孔或开放性腹部损伤者。(5)脾严重受损者。(6)高龄及凝血机制严重障碍者，我们应尽快切除脾脏，不要冒着生命的风险去保脾。

脾脏切除常见并发症有：(1)出血：多为忽视小的出血点或结扎线脱落所致，或肝功能及凝血障碍未能得到有效的纠正，导致术后膈肌和脾床渗血。手术要耐心细致，牢靠结扎血管。(2)感染：术后早期感染率为5%～55%,包括肺部感染、膈下脓肿、切口感染、泌尿系感染等。手术前后预防性应用广谱抗生素可以预防感染的发生。术中脾床常规放置引流, 术后加强对引流管的管理, 保持引流管通畅, 可以防止术后膈下脓肿的发生[4]。(3)血栓形成和栓塞：脾切除后会出现血小板数升高和血液黏稠度增加。术后1～2周达高峰，最常见的是门静脉栓塞，也可累及肠系膜动静脉等部位。术后血小板>1 000×109/L～2 000×109/L，可应用肝素类抗凝药物[5]。(4)脾热：脾切除术后患者常有持续2～3周的发热，体温>过39℃。脾热为自限性发热，应用予以吲哚美辛12.5 mg，3次/d，口服，可缓解。(5)胰瘘：与术中游离脾床时损伤胰腺有关，应用生长抑素，间断冲洗引流管，多能2周左右治愈。

[1] 夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾[J].中国实用外科杂志，2004,24(12):705-707.

[2] 霍枫、詹世林、彭林辉. 肝脾外伤的微创治疗[J].腹部外科，2011，24(5)：267-268.

[3] 陈孝平,汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：337-338.

[4] 黎介寿.普通外科手术学[M].2版.北京：人民军医出版社，2011:970-971.

[5] 吴孟超、吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社， 2008:1 870-1 871.

(收稿 2014-12-10)

R657.6

B

1077-8991(2015)01-0027-02