浅析提高护生首次护理记录书写能力

李雪洁，王 芳，孙晓晖，庞朝珠，张 静

（1.广东医学院，广东 东莞 523808；2.浙江省中医院，浙江 杭州 310006）

浅析提高护生首次护理记录书写能力

李雪洁1，王 芳1，孙晓晖1，庞朝珠1，张 静2

（1.广东医学院，广东 东莞 523808；2.浙江省中医院，浙江 杭州 310006）

目的 探讨提高护生病历书写能力的方法。方法 对本科护生健康评估实验教学中首次护理记录单书写中存在的缺陷进行总结、归纳、分析。结果 护理病史采集欠佳，完整性、客观性、真实性及准确性存在缺陷。结论 加强护生素质教育，强化病历书写标准化意识，以保证护理活动中护患双方的合法权益。

护生；首次护理记录；书写能力

住院病人护理评估表是护理病历的首页，为病人入院后由责任护士或值班护士书写的首次护理评估记录，力求准确反映新入院病人在生理、心理等方面的基本情况。采集病史与病历书写是健康评估课程的重要内容。

1 对象与方法

本校的首次护理病历书写安排在第四学期，基础护理学和健康评估理论课讲授完毕后，在健康评估课间见习时完成。护生通过接触病人，收集临床资料，开展病例讨论，书写护理病历。护生病史采集对象为标准化病人，后者根据教师提供的病史进行日常生活形态、心理社会资料等方面的角色扮演。课程要求护生应用Gordon功能性健康形态完成一份相应的护理病历，包括一般资料、主诉与现病史（用药过程、治疗情况、病情演变等项目）、既往史、个人史、过敏史与家族史、心理和社会评估、日常生活形态、护理诊断(护理问题)及相关因素，而身体评估、辅助检查部分不作要求。严格按照卫生部2010年3月1日起施行的新的《病历书写规范》要求执行。教师对护生书写的护理病历认真批改、仔细分析和讲评，及时纠正错误，提高护生书写技能。

2 结果

存在的普遍问题有：书写不规范，表达口语化；语句不通、文意不清；字迹潦草、涂改、难以辨认，错别字、标点错误。

2.1 完整性方面存在的问题

漏记现象仍时有发生，空项多为主观资料和（或）后面的说明选项。

2.2 客观性方面存在的问题

主观判断性、总结性记录屡有发生。

2.3 真实性、准确性方面存在的问题

内容泛化、记录缺乏准确性。

2.4 护理诊断方面存在的问题

护理问题不确切。癔造护理诊断名称，误将护理措施、医疗诊断作为护理诊断。护理诊断排列顺序主次不分，将潜在的和可能的护理诊断混淆。

2.5 语言沟通能力差，灵活性欠缺

与病人沟通时无所适从，突出表现为心理及社会评估中主观资料的收集。

3 讨论

3.1 原因分析

（1）文字表达能力差。

（2）责任心不强，重视程度不够。虽然要求护生事先自学相关疾病知识，但通过对问诊过程的观察，发现多数学生并未进行预习或自学能力有待提高。小组讨论过程中，力求简单、少写为妙的思想屡见不鲜，造成资料收集不完整且抓不住重点。

（3）专业知识欠缺。护生一方面，对表格内容理解不透彻，对病人可能存在的心理社会问题缺乏认识，导致资料收集不完整且抓不住重点；另一方面，由于刚开始接触临床课程，对疾病的相关知识了解不够，观察不全面，导致不能突出护理重点。

3.2 提高护生整体素质，牢固掌握书本知识，提高护理记录书写能力

3.2.1 树立整体护理观念 杜绝教学和临床工作中只见“病”不见“人”的情况。“以疾病为中心”“以疾病治疗为导向”“以医院为基础”的狭义护理观限制并忽视了对病人心理及社会评估资料的收集。护生往往只注重表格式护理文书所列出的项目，忽略了对病人整体情况的评估；而主观资料记录中的疏漏，不利于对疾病的观察、护理。应从学习病历书写初期就植入“人性化”[1]和“全人护理”理念。

3.2.2 增加人文学科课程 尽管学校已将大学语文、公关礼仪、医学美学作为选修课，将护理伦理学和护理美学作为指定选修课开设，但护生综合素质培养仍明显不足。应通过增加人文学科，提高护生表达能力和主观资料收集能力，使其能够恰当运用沟通技巧全面评估病人。教师应有意识地逐步在专业课考核（护理学基础、健康评估等）中融入人文素质、沟通能力、礼仪等内容，提高护生综合能力。

3.2.3 培养临床思维能力 护生从社会心理学视角审视病人所需的敏锐的判断力和细节的把控力远远不足。这一方面与临床经验匮乏有关，另一方面与评判性思维缺乏有关。培养护生评判性思维能力，有助于提高其护理诊断水平。而此部分内容在本校均属纯理论教学（为两学时护理学导论和健康评估的部分内容）。研究证明，切实有效、有针对性的培养方法有Taba教学法、反思日记法、模拟教学法、角色扮演法等[2]。但这些教学法在实际教学工作中应用甚少，应在教学中有意识地采取有效方法培养护生评判性思维能力。若能开设针对性强的逻辑思维训练课程[3]效果更佳。

3.2.4 应用文与写作 应用文写作方法尚未列入我校护理本科生课程设置中，也未被列入选修课，这是造成护生书写缺陷的一个重要因素。开展护理文件书写基本知识的理论学习[4]，加强病历书写的规范化实践训练非常必要。可以考虑在内外科见习课后布置作业，要求护生完成一份住院病人护理评估表，不断提高病历书写能力，为护生今后从事临床护理工作打下良好基础。

3.2.5 学习并掌握护理诊断相关知识 无论是二年级还是三年级的护生，多数仍不清楚护理诊断的真正含义，容易与医疗诊断混淆[5]。我校护理诊断理论讲授包括护理学导论（4学时）和健康评估（2学时），相对于南方医科大学的7学时，浙江中医院的10学时，明显不足。部分院校如牡丹江医学院，还特别安排了两学时的课内讨论。学时的增加、知识的扩充非常必要。仅依靠健康评估3学时加强理论实践，远远不能适应新形势下素质教育的需求。况且多数实验课将重心置于主诉与现病史的问诊上，而非病历书写，是非常典型的理论与实践脱节，需及时修正。

3.2.6 增强法律意识 作为中国高校素质教育的重大挑战，普法教育迫在眉睫。当前护生的法律意识淡薄[6]，对病历的重要性认识普遍不足。未来非常有必要开设护理法学课程。病历是一种需要长期保存且具有法律价值的特殊文书。责任心[7]和质量安全意识教育，在保证护理文书的一致性与真实性上功不可没。可组织护生参加讲座，学习《医疗事故处理条例》《护士条例》及相关法律法规，了解护理记录缺陷中隐含的法律问题，以慎独自律。务必教会护生使用客观数据记录病情，避免在记录中因加入主观判断而造成的纠纷，切实做到写自己所做、做自己所写，保证护理记录的科学性、及时性、完整性和真实性。

提高本科护生病历书写能力，需护理教育者不断总结经验，摸索出一套适合我国护理环境及国情的教学方法。

[1]车莉.提高病案管理及病历书写质量的思考和实践[J].中国病案，2013，14（1）：36-37.

[2]胡霄竹，陈瑜.护理本科生评判性思维能力的培养现状[J].护理实践与研究，2009，6（21）：94-96.

[3]蔡贞，熊石龙.医学院校开设逻辑思维训练课程的必要性探讨[J].检验医学与临床，2012，9（1）:103-104.

[4]康占菊，周荣慧.一般病人护理病历书写过程中的问题与对策[J].护理管理杂志，2003，3（6）:19-21.

[5]孙丽媛.本科护生护理病历书写中的常见问题分析与对策[J].科技信息，2009（30）：35.

[6]陈永琴，胡永凡.精神科护理记录书写缺陷分析及对策[J].护理管理杂志，2004，4（9）:42-44.

[7]周水菊.在健康评估实验教学中培养护生责任心的体会[J].基层医学论坛，2011，15（8A）:768-769.

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1671-1246（2015）07-0075-02