顽固性呃逆穴位注射治疗进展

2015-03-18125100兴城武警8620部队医院内科100700北京中国中医科学院针灸研究所

武警医学 2015年3期

关键词：关穴中枢顽固性

1.125100兴城，武警8620部队医院内科;2.100700北京，中国中医科学院针灸研究所

顽固性呃逆穴位注射治疗进展

张建忠1，赵欢1综述杨峰2审校

1.125100兴城，武警8620部队医院内科;2.100700北京，中国中医科学院针灸研究所

【关键词】穴位注射；顽固性呃逆

【中国图书分类号】R724

顽固性呃逆是指呃逆持续时间超过24 h，呃声或高或低，可自行停顿，30～60 min复起，严重者呃声频作，昼夜不停或间歇发作，迁延数日甚至数月不愈。顽固性呃逆可由多种因素引起，治疗方法多样。在治疗原发病的基础上，选择性地针对呃逆起始径路进行相应的对症治疗，可以阻断不良刺激的传导，达到治疗目的。穴位注射疗法是治疗顽固性呃逆的有效方法，现将其研究进展综述如下。

1呃逆的发生机制

研究认为，呃逆是由于膈肌、膈神经、迷走神经或中枢神经等受到刺激后引起一侧或双侧膈肌的阵发性痉挛，伴有吸气声门突然关闭，发出短促响亮的特别声音，其神经反射中枢在延髓，传导径路为胃黏膜兴奋通过迷走神经传到延髓呼吸中枢[1]。在膈神经运动浅感觉传导通路上任何部位的刺激性病变均可导致呃逆[2]。中医学认为，呃逆是指胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主要表现的病证。其病位在膈，病变关键脏腑为胃，并与肺、肝、肾有关。

2穴位注射常用穴位

穴位注射疗法中，针刺穴位在治疗顽固性呃逆中起到了重要的作用。其机制为针刺刺激可兴奋穴位深部的感受器，产生针刺神经冲动，并沿着外周神经Ⅱ、Ⅲ类纤维传入中枢神经系统。当膈肌痉挛的刺激进入中枢神经系统时，两种不同的感觉传入信号，在到达大脑皮质形成感觉的整个过程中，以及在中枢神经系统的许多水平中彼此以一定的方式发生不同程度的相互作用，由于前者居于优势，后者则受到抑制，这样就会减轻或者解除膈肌的痉挛[3]。

2.1内关内关穴在前臂掌侧，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。为手厥阴心包经络穴，又为八脉交会穴之一，具有宽胸理气，和胃降逆之功，为治疗胃、心、胸疾患的要穴[4]。现代研究表明，内关穴深层有正中神经，穴位注射的刺激途径为正中神经-臂丛神经-颈髓5～7和胸髓1～2，针刺信息在脊髓内经中间内、外侧核的神经元纤维感传至相应节段，然后分别通过与交感神经、副交感神经产生突触联系，形成在脊髓层次的协同增效关系，同时，通过该穴在脊髓内相应神经元向孤束核的投射纤维产生突触联系，实现对胃等内脏传入信息在脊髓和孤束核水平的调节整合作用，反射性地抑制膈神经的兴奋性，从而制止呃逆[5]。

2.2足三里在小腿前外侧，犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指(中指)。为足阳明胃经合穴，能调理脾胃，和中降逆，宽胸顺气，是临床上穴位注射治疗呃逆最常用的穴位之一。足三里穴在胫骨前肌、伸趾长肌之间。为腓肠外侧皮神经及隐神经的皮支分布处，深层正当腓深神经。针刺信息通过对胃肠功能的双向调节作用，能调节内脏自主神经，通过平滑肌传导波，作用于膈肌，使痉挛的膈肌趋于正常[6]。此处血液供应丰富，药液进入机体后能迅速被吸收，使血药浓度迅速提升，增进药效[7]。

2.3膈俞膈俞在背部，位于第7胸椎棘突下，旁开1.5寸。膈俞为足太阳膀胱经穴，为八会穴之血会，为膈之背俞，统治膈膜之病，是临床治疗呃逆的要穴。膈俞穴下浅层布有第7或第8胸神经后支的皮支，深层为第7胸神经后支外侧支。针刺信息可直接到达脊髓、脑干直至大脑皮质的中枢神经，并由此中转与内脏各器官联系，通过中枢-内脏神经的调节作用，使膈神经过度兴奋而达到抑制状态[8]。

2.4攒竹攒竹穴在面部，当眉头陷中，眶上切迹处。攒竹穴为足太阳膀胱经穴，针刺攒竹穴能疏泄膀胱经之气进而达到调理全身脏腑气机，使经络通畅，气血调和，具有良好的调气作用，可行气降气，是治疗呃逆的要穴[9,10]。攒竹穴深层有面神经的额支和颞支通过，面神经起于延髓脑桥沟，当攒竹穴受到针刺和药物的双重刺激，通过面神经可以调节延髓的呼吸中枢，兴奋大脑皮质高级中枢，加强和改善高级中枢对下级中枢的调节，抑制迷走神经的异常兴奋，从而缓解膈肌痉挛[11]。

2.5中脘位于上腹部，前正中线上，当脐中上3寸。中脘为胃的募穴及八会穴之一的腑会，同时又是任脉与手太阳、少阳、足阳明经交会穴。为调治胃肠疾患的常用穴，具有升胃阳、助腐化、止呃逆的作用[12]。针刺中脘穴可使健康人胃蠕动增加，表现为幽门立即开放、胃下缘轻度升高，能疏理气机、和胃降逆[13]。

3穴位注射常用药物

穴位注射疗法中，应用药物治疗顽固性呃逆，既有药物自身的药理作用，也有药物刺激穴位的作用。一方面药物通过作用于引起呃逆不同环节的相应受体，阻断不良刺激的传导，降低呃逆的中枢调节部位的神经活动，减轻迷走神经张力，并通过药物的镇静、止痛，对神经的营养、支持等作用，缓解膈肌痉挛，抑制呃逆。另一方面药物滞留于经络，可形成长期的良性刺激，增强了针刺产生的经络效应。

3.1氯丙嗪是一种吩噻嗪类多巴胺受体阻断药，主要作用于边缘系统、网状结构和下丘脑，抑制第四脑室底的化学感受区，有显著的镇吐作用，对顽固性呃逆具有显著疗效。其作用机制主要与阻断中脑边缘系统中脑皮质通路的多巴胺受体有关。小剂量的氯丙嗪可抑制延脑催吐化学感受区的多巴胺受体，大剂量的氯丙嗪可直接抑制呕吐中枢，产生强大的镇吐或抑制顽固性呃逆的作用。氯丙嗪还可阻断网状结构上行激动系统的α-肾上腺素受体，从而阻断呃逆反射弧的传导，起到抑制呃逆的作用。

3.2山莨菪碱为M胆碱受体阻滞药，其作用机制为竞争性拮抗M胆碱受体，有较强的平滑肌松弛作用。能促进胃及上部肠段的蠕动，加速胃内容物的排空，使胃内压降低，减轻对膈的刺激；还能促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛，形成胃窦、胃体与上部小肠间的协调，有利于胃功能的调节，以减少胃传向中枢的不良刺激；从而发挥快速止呃的作用[14]。山莨菪碱能抑制大脑皮质中枢，调节自主神经功能，阻滞交感神经活动，减轻迷走神经张力，中断疾病的发生或进一步发展[15]。

3.3甲氧氯普胺是苯甲酰胺类多巴胺受体阻断药。临床上采用甲氧氯普胺治疗顽固性呃逆，主要通过阻断延髓呕吐中枢的多巴胺受体而发挥作用。研究表明，甲氧氯普胺能抑制延髓的催吐化学感应区和脑干的网状结构，使呕吐中枢受抑制，呼吸中枢兴奋性下降，有中枢性止呃逆作用；还有促进胃运动功能，促进胃排空，利于胃内压降低，减轻对横膈的刺激，减少胃传向中枢的不良刺激[16]。

3.4维生素B1具有营养外周神经的作用。其在体内经焦磷酸化生成焦磷酸硫胺，参与糖代谢过程，维生素B1缺乏时，上述代谢过程受阻，组织中丙酮酸、乳酸堆积，神经组织能量供应不足，导致神经组织的代谢和功能受影响，出现胃肠功能障碍。穴位注射维生素B1可以影响神经的传导，改善精神症状，维持神经组织、消化系统的正常功能，促进碳水化合物在人体中的代谢[17]。

3.5维生素B6参与神经介质的合成，可以调节机体的各种代谢功能。维生素B6为谷氨酸脱羟生成γ-氨基丁酸的辅酶，能增加脑中γ-氨基丁酸的生成。γ-氨基丁酸为中枢抑制性递质，能抑制延髓的催吐化学感受区和脑干网状结构而有止吐作用[18]。维生素B6又参与前列腺环素的形成，而后者能够促进胃肠平滑肌蠕动，调节新陈代谢[19]。

3.6维生素K3可抑制细胞内Ca2+浓度，限制兴奋收缩耦联，促进平滑肌松弛；同时增大外向钾电流，加快细胞复极化，使细胞膜超极化，而导致细胞兴奋性降低，解除平滑肌痉挛[20]。对乙酰胆碱引起的平滑肌收缩有明显的抑制作用，并有镇静、镇痛作用[21]。穴位注射维生素K3可缓解膈肌痉挛，宽胸利膈、疏肝理脾，以利于阻断呃逆[22]。

4穴位注射方法

操作时，根据病情、穴位深浅等，选用恰当的药物和合适的针头。临床上常采用5 ml注射器安装7号针头，吸入药物，常规消毒后垂直进针，慢慢送入，至得气感出现，轻轻提插，加强针感并激发其传导，也可反复提插或者捻动刺激，出现酸、麻、胀等得气感后，回抽无回血时注入药物。

4.1单穴位注射取穴和用药方式灵活多样。同一穴位可以采用不同的药物，同一药物也可以选择不同的穴位；取穴手法、用药剂量也因人而异。如陈琼莉[23]采用足三里穴位注射胃复安的方法，抽取胃复安注射液1 ml(10 mg)注射；李彬等[24]则采用足三里穴位注射山茛菪碱的方法，双侧足三里穴各注射山茛菪碱注射液2 ml(10 mg)；王莉莉等[15]采用山茛菪碱内关穴注射，抽取山茛菪碱注射液2 ml，取双侧内关每穴注射1 ml；何梅雅[4]则取内关穴位注射氯丙嗪，抽取盐酸氯丙嗪注射液25 mg加入0.9%氯化钠注射液至4 ml，双侧内关穴各注入2 ml；朱志红等[25]应用盐酸氯丙嗉1 mg，盐酸利多卡因1 ml，维生素B61 ml混合液行双侧膈俞注射。陈宝玲等[8]则于双侧膈俞各注射阿托品注射液0.5 ml(0.125 mg)。

4.2双穴位注射临床上多选择内关、足三里。在药物的选择上具有很大的灵活性。氯丙嗪、甲氧氯普胺、山莨菪碱、维生素B1、维生素B6、利多卡因、阿托品等都在临床实践中得到应用。选择其中一种，也可两种或两种以上伍用。如闫晓瑞[26]选择利多卡因，抽取盐酸利多卡因注射液50 mg，双侧内关穴、足三里穴各注入12.5 mg；贺新立[17]应用维生素B1、维生素B6，抽取维生素B1注射液和维生素B6注射液各2 ml，(剂量分别为100 mg和50 mg)，双侧内关穴、足三里穴各注射1 ml；张小兰等[27]单侧内关穴注射地西泮注射液10 mg，双足三里穴各注射山茛菪碱5 mg、维生素B1注射液5 mg、生理盐水0.5 ml。

4.3多穴位注射取穴大多以内关、足三里两穴为主，再配经其他穴位。如余丰等[28]配以合谷穴，10 ml注射器抽取利多卡因3 ml、山莨菪碱30 mg、甲氧氯普胺20 mg混合液共10 ml，每侧合谷穴、内关穴注入药液1.5 ml，每侧足三里穴注入药液2 ml；宋振忠和李显臣[29]配以膈俞穴，用药物山莨菪碱、维生素B6、维生素K3、硫酸镁穴位注射；楚海波等[30]在内关、足三里两穴单侧注射甲氧氯普胺各0.5 ml(10 mg)效果不明显时，也配以膈俞；周莹等[22]配以中脘，抽取维生素K38～16 mg和1%盐酸利多卡因注射液5 ml注射，同时还选择膈俞、胃俞、肝俞作为第2组进行穴位注射；耿怀霞等[31]还配以双太冲、双尺泽、中脘、膈俞等穴注射维生素B1，每次取穴4～5个，交替使用。

穴位注射治疗顽固性呃逆，一方面应用中医学的针刺原理，一方面应用西药的药理作用，诸法合用，相辅相成，起到了标本兼治的作用。其操作简便易行，疗效确切，经济实用，便于推广。当然，我们还看到，穴位注射治疗顽固性呃逆，众多医师多根据自身的经验，其取穴和用药的方式、方法多样，影响了该种方法的推广。另外，该病的病因复杂，病情不同，中医考虑虚证、实证的辩证关系，西医重视原发疾病的处理和对症治疗，如何有效地将两者有机地统一起来，是中西医临床工作者共同研究的课题。

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