以肢体活动障碍为主诉的主动脉夹层误诊误治1例

2015-03-18068350河北省承德市丰宁满族自治县医院

武警医学 2015年3期

关键词：误治主动脉夹层误诊

068350，河北省承德市丰宁满族自治县医院

杨树军

068350，河北省承德市丰宁满族自治县医院

【关键词】主动脉夹层；误诊；误治

【中国图书分类号】R540.4

主动脉夹层是心血管内科的灾难性危重急症[1]，常表现为典型的突发性剧烈胸痛，也可以表现为不典型的神经系统症状、痉挛性腹部疼痛或背部疼痛等[2]，病死率极高。由于其临床表现复杂多样，有些病例极容易被局部体征掩盖而误诊，导致治疗上原则性错误，造成严重后果。我院收治以肢体活动障碍为主诉的主动脉夹层患者1例。

1病例报告

患者，男，55岁，主因颈项僵痛6 h，间断发作左下肢无力2.5 h,于2014-04-19 15：00许来我院就诊。既往高血压病史10余年，具体血压情况叙述不清。慢性浅表性胃炎病史2年。于当日12：00许无明确诱因突发后颈项僵痛，面色苍黄，大汗，无胸痛、气短，无恶心、呕吐，无视物不清，无黑矇及意识不清，可独立行走，无行走偏斜，无言语不清，休息后症状减轻，颈痛缓解。为求明确诊治来我院，来院途中无不适。于15：20去CT室检查时，突发左侧肢体无力，尤以左下肢无力明显，独立行走困难，伴肢体麻木感，急行头颅CT检查未见明显异常，电解质检查示K+3.43 mmol/L，给予静脉及口服补钾治疗，治疗中患者左下肢无力逐渐改善，约1 h后左侧肢体肌力恢复正常。于17：00再次发作左侧肢体无力，肌力Ⅲ级，持续约10 min后无力再次改善。于18：00收住院。入院时查体：血压130/80 mmHg, 嗜睡，精神萎靡，言语清晰流利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双眼球活动自如，口角无偏斜，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率56次/min，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双侧肢体肌力Ⅴ级，双侧病理征未引出。辅助检查：头颅CT示未见明显异常。电解质示K+3.43 mmol/L, Na+139.5 mmol/L, Cl-105.3 mmol/L, 二氧化碳结合率20.50 mmol/L。心电图示窦性心动过缓。诊断：短暂性脑缺血发作。

于入院当晚20：00突发烦躁不安，伴大汗，言语不清，左侧肢体活动不灵。查体：血压140/80 mmHg,部分运动性失语，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力Ⅴ级，右侧病理征阳性，左侧病理征未引出。急查快速血糖 6.3 mmol/L，急诊九项检查示血糖7.27 mmol/L, 余均正常范围。心电图检查示窦性心动过缓。复查头颅CT未见异常。NISS评分14分。经家属同意并签字后，于21：00给予尿激酶溶栓治疗，溶栓过程顺利，病情较前无加重。溶栓后患者仍处嗜睡状态，查体合作，部分性运动性失语，左侧中枢性面舌瘫，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅰ级，左侧病理征未引出。NISS评分11分。患者夜间病情平稳，综合监护显示心率持续波动于36～60次/min，血压(140～150/50～80)mmHg。患者于2014-04-20 上午9：10突发意识丧失，自主呼吸消失，大动脉搏动消失，血压测不出，血氧测不出，双侧瞳孔散大直径约6.0 mm，对光反射消失。立即给予胸外按压、气管插管等抢救治疗。患者于10：20因抢救无效宣布临床死亡。因家属对治疗不满意，于2014-04-21进行尸检，确定为主动脉夹层破裂，累及头臂干动脉。

2讨论

主动脉夹层动脉瘤是指主动脉腔内血液进入血管壁中层,将内膜与中层分开，或中层先有出血形成血肿，然后破入主动脉腔内造成的一种严重的心血管急症[3]。影像学上分为主动脉夹层、主动脉壁间血肿、主动脉穿透性溃疡[4]。目前认为，本病的基础病理变化是遗传或代谢异常导致的主动脉中层囊样退行性变，部分患者为伴有结缔组织异常的遗传性先天性心血管病，高血压、动脉粥样硬化和增龄为其促发因素[1]。疼痛是最常见的症状,突发的严重的胸痛、背痛是急性主动脉夹层的特征性表现，90%以上的急性主动脉夹层患者在就诊时主诉严重疼痛[5]，且疼痛一开始即达高峰，呈持续、不能耐受的撕裂样剧痛；其次是器官受累的表现，常见受累器官是心脏和神经系统，心脏受累可出现主动脉瓣关闭不全、心力衰竭、心肌梗死、心包压塞的表现，可同时伴有苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱、血压改变等表现，尤以双上肢血压不一致最有意义。神经系统表现包括脑缺血、卒中、脊髓缺血及周围神经损害等[5]。主动脉夹层的神经系统表现是因颈动脉、椎动脉、脊髓动脉或周围神经的滋养动脉狭窄或闭塞或是由于低血压及相应颅内动脉灌注不足所致[6]。还有部分病例因夹层的起源，夹层的血肿压迫组织及影响主动脉的分支不同，致使临床表现复杂多样，表现为呼吸、消化及泌尿系统症状或多系统同时受累。心脏超声心动图对其有提示意义，甚至可以确诊。CT血管造影为其确诊手段。本例比较特殊，仅在病初有一过性轻微疼痛，而以肢体活动不利为主诉就诊。分析原因：胸痛轻微可能为主动脉夹层形成缓慢，血管壁伸缩不大，主动脉神经支配的血管外膜没有受累等；肢体活动不利是因夹层累及右头臂干动脉，致右侧大脑半球缺血，发生缺血性脑卒中，从而导致左侧肢体活动障碍。

本例误诊原因：(1)诊断思路狭隘，对主动脉夹层的诊断缺乏警惕性[7]；(2)对主动脉夹层错综复杂的临床表现认识不足，收集资料不全面，体格检查不细致，未测量双上肢血压，出现某系统症状不加分析就片面地认为是某系统疾病；(3)未能正确运用辅助检查手段，如在溶栓开始之前做床旁超声心动图，可能就会出现较好的结果；(4)忽视某些具有提示意义的症状，未能很好地运用一元论解释疾病的全过程，未做好鉴别诊断。本例在开始发病时有颈部僵痛症状，且无吸烟饮酒、高血压、高血脂、糖尿病等脑梗死的易发因素，应想到主动脉夹层的可能。

为减少和避免误诊，应加强医师对主动脉夹层认知的培训，熟练掌握其病理生理改变特点，提高对本病的认识和警惕性[8]。另外，仔细询问病史，认真细致地进行体格检查，测量双上肢血压，做必要的辅助检查，开拓视野，拓宽思路，从病史、症状、体征和辅助检查结果全面分析，有助于做出正确的诊断。在做出可出现严重后果的治疗之前，要确诊或排除某些疾病的诊断，在未确诊或排除诊断之前，做中性治疗，不能贸然行事，否则将导致严重后果。本例就因未明确诊断而贸然溶栓致患者死亡。除出现典型的主动脉夹层临床表现外，当出现下列情况时，也要想到主动脉夹层：(1)突发脑血管疾病，但临床没有脑血管病常见危险因素，活动中起病，伴或不伴胸痛时[9]；(2)怀疑心肌梗死，但症状不典型且心电图没有动态演变时；(3)突然出现主动脉关闭不全，心力衰竭，而且心力衰竭不断加重；(4)有休克、虚脱表现，但血压下降不明显，甚至升高时[10，11]；(5)突然出现晕厥伴休克或心包压塞表现时，要想到主动脉夹层破裂可能；(6)突然出现多系统损害时，或病情复杂，不能用单纯某一系统疾病解释时。

【参考文献】

[1]陈灏珠,钟南山,陆再影,等.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:336-339.

[2]赵梦华,宋文奇,张学强.主动脉疾病生物学标志物的研究进展[J].医学研究杂志，2013,42(11):13-16.

[3]鞠远荣,董亚南,刘其敏.主动脉夹层动脉瘤的急症诊断及处理[J].中国医刊,2001,36(6):36.

[4]刘玉清.主动脉夹层壁间血肿和穿透性溃疡影像学诊断新进展[J].中国实用内科杂志,2012,32(2):81-82.

[5]刘雯雯,易蕊,熊江.急性主动脉夹层致截瘫2例分析[J].中国临床医生,2012,40(3):79-80.

[6]郭旭,汤永红,毕齐.Stanford A型主动脉夹层致青年脑梗死1例[J].中国卒中杂志,2012,7(4)：312-316.

[7]杨军,徐亚琼,白一景. 主动脉夹层动脉瘤的临床误诊分析[J].当代医学，2009，15(15)：74-75.

[8]董汉奎,刘茜.主动脉夹层动脉瘤误诊漏诊分析及预防对策[J].中国临床实用医学，2010，4(2)：184-185.

[9]汤先华，王立秋，林朱森，等. 1例以神经系统症状为主要表现的主动脉夹层病例报告[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志,2013,8(10):953-954.

[10]段丙军,黄维义.主动脉夹层误诊1例报告[J].山东医药,2011,51(5):38.

[11]周丹彤. 主动脉夹层20例长途转运的分析[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志, 2013,8(11):1040-1041.