保留脾脏胰体尾切除术8例

100041，武警北京总队第三医院外三科

保留脾脏胰体尾切除术8例

李仕全,胡金刚,巩利琦

100041，武警北京总队第三医院外三科

【关键词】胰腺肿瘤；脾脏；胰腺体尾切除术

【中国图书分类号】R735.9

胰体尾与脾脏作为一个解剖单位[1]，胰体尾发生肿瘤手术时往往将脾脏一并切除。由于脾脏对维持人体正常细胞水平、免疫功能等有重要作用。近年来胰体尾切除术中保留脾脏逐渐被临床广泛关注[1]。我院2006-08至2012-06实施的保留脾脏的胰腺体尾肿瘤切除术8例,效果较好。

1临床资料

1.1一般资料8例中，男3例，女5例，年龄18～65岁，平均(46.0±7.8)岁。胰腺实性假乳头状瘤2例，胰腺囊腺瘤2例，良性胰岛细胞瘤1例，恶性胰岛细胞瘤1例，神经内分泌肿瘤1例，胰腺囊腺癌1例。2例合并糖尿病，1例合并高血压。

1.2手术方法所有患者行气管插管全身麻醉。采用腹部正中切口或L形切口进腹，探查肿瘤大小及周围组织粘连情况，取小块肿瘤组织送快速冷冻切片病理检查，提示为良性病变或轻度恶性的交界性肿瘤，遂行保留脾脏的胰体尾切除术。具体步骤：剪开胃结肠韧带，将肿瘤周围粘连组织，主要是胃、结肠、小肠分离，充分暴露肿瘤，游离肿瘤，肿瘤周围游离较彻底后，于胰体尾部上下缘无血管区，沿胰腺纵轴切开后腹膜，右手食指于胰腺后钝性游离，使胰体尾部连同脾血管与周围组织完全游离，用纱布填塞游离孔隙并同时穿一根纱布条。再沿脾动、静脉向脾门方向仔细分离，结扎切断脾动、静脉与胰腺体尾部间的穿支直至脾门。拔除填塞胰体尾游离孔隙纱布，在肿瘤右侧距离肿块约1.0 cm外，横断胰腺完整切除胰体尾(含肿瘤)及部分正常的胰腺组织。术后胰腺断面附近常规放置引流管。手术过程中未处理脾胃韧带及脾结肠韧带，也未游离脾脏。1例胰体尾恶性胰岛细胞瘤，手术时发现肝脏多发转移灶，术中采用射频消融治疗。

1.3结果手术时间120～260 min,平均(198.6±68.9) min 。术中出血量100～400 ml，平均(260.5±85.6)ml。肿瘤大小：(14.0×12.0×12.0)cm3～(6.0 ×4.0 ×3.6)cm3，所有病例均经病理证实。术后1周查血常规2～3次，血小板计数正常。术后住院10～16 d，平均(11.0±7.6) d。随访2～36个月，8例术后均无胰瘘发生。术后2个月复查，7例B超检查及血常规正常，1例脾脏仍有1/4缺血，其后随访18个月，无不适症状。1例胰体尾恶性胰岛细胞瘤，术后给予相应治疗，随访36个月，肝脏转移病灶无明显增大，生活正常。

2讨论

2.1胰体尾切除术后脾脏的血供问题正常情况下脾脏血供主要由脾动脉供应，胃短动脉和胃网膜左动脉为脾脏侧支循环供血，脾脏在丧失主干供血后，这些侧支循环对保障脾脏灌注和回流具有重要意义[2]。本研究表明，胰体尾切除术脾动脉结扎切断后，侧支动脉逆灌注脾脏，维持脾脏的血液供应，保持脾脏的生理功能和新陈代谢。本组术中发现，较大的胰体尾肿瘤，由于肿瘤对脾脏血管的挤压或侵犯，使脾脏的侧支循环逐渐形成，术后脾脏不会出现缺血，本组仅1例脾脏有1/4缺血，术后给予相应治疗,随访18个月，无不适症状。

2.2胰体尾切除保留脾脏术后并发症术后并发症主要包括胰瘘、脾脏缺血、梗死、脓肿等[3]。上述并发症中，防止胰瘘最为重要。到目前为止，胰瘘仍旧是最严重也是最常见的并发症，对于术后胰瘘发生率的报道较多。Knaeble等[4]对479例胰体尾切除术进行回顾性研究，认为闭合器法并不能降低术后胰瘘的发生。Jimenez等[5]和Ferrone等[6]对462例大宗病例研究得出同样结果，该方法术后胰瘘高达23.7%～39.0%，使得胰瘘的定义得到广泛接受。防止胰瘘的关键在于胰腺断面的处理，笔者的做法是采用精细操作来离断胰腺，在预切断胰腺处用小弯止血钳钳夹胰腺组织，韧性组织用0-0或1-0线结扎，无韧性组织创面用电刀烧灼，主胰管或副胰管用4-0线结扎，胰腺残端用网膜组织包埋，脾血管采用血管线缝扎，胰腺残端创面常规放置引流管，术后使用奥曲肽抑制胰腺分泌，胰腺断面渗液引流很少，避免了术后胰瘘的发生。本组参照JohnsHopkins医院的胰瘘定义标准[7]，8例手术患者均未发生胰瘘。其次脓肿也多由于胰瘘产生引起，因此，胰腺手术患者只要控制胰瘘的产生，也就控制了脓肿的发生，本组均未发现脓肿。

总之，本术式采取胰体尾切除保留脾脏，具有创伤小、术后恢复快、术后血栓形成机会小的特点，且保留了脾脏的生理功能，可作为胰腺体尾良性、交界性病变和部分胰体尾恶性病变患者理想的治疗方式，但对于恶性病变，还要严格掌握其适应证。

【参考文献】

[1]邢宝才，孙谊，包全,等. 保留脾脏和脾血管的胰体尾切除手术[J].中华医学杂志，2006，86(10)： 690-692.

[2]代文杰，姜洪池，乔海泉,等. 保留脾脏的胰体尾切除手术[J].中国实用外科杂志，2001，21(3)：245 -247.

[3]饶桂荣，高梅，陈光明，等. 胰腺生长因子促胰岛细胞的生物活性研究[J].华南国防医学杂志，2012，26(2)：109 -112.

[4]Jimenez R E,Mavanur A,Macaulay W P.Staple line reinforcement reduces postoperative pancreatic stump leak after distal pancreatectomy[J]. J Gastrointest Surg,2007,11:345-349.

[5]Ferrone C R, Warshaw A L,Rattner D W,etal. P pancreatic fistula rates after 462 distal pancreatectomis: staplers do not decrease fistula rates[J]. J Gastrointest Surg,2008,12:1691-1698.

[6]Suc B, Msika S, Fingerhut A,etal. Temporary fibrin glue occlusion of the main pancreatic duct in the prevention of intraabdominal complications after pancreatic resection:prospective randomized trial[J]. Ann Surg,2003,237：57-65.

[7]Yeo C J,Cameron J L, Lillemoe,etal. Does proiphylatic octreotide decrease the rates of pancreatic fistula and other complications after pancreaticoduodenectomy Results of a prospective randomized place-bo-controlled trial[J]. Ann Surg, 2000,232(3)：419-429.

(2014-09-13收稿2014-12-20修回)

(责任编辑郭青)

作者简介：李仕全，本科学历，副主任医师，E-mail:543041080@qq.com