耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染所致海绵窦综合征1例的护理

2015-03-18陈燕琴,徐敏

护理与康复 2015年1期

陈燕琴，徐敏

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009)

关键词：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；海绵窦综合征；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.035

海绵窦综合征又称Foix氏综合征，由Foix于1921年首先报道，为海绵窦区病变所致多根(组)颅神经受累的临床征侯群[1]。海绵窦区解剖结构复杂, 其内在走行颈内动脉及视神经、滑车神经、三叉神经、外展神经等脑神经和交感神经丛。多种病因均可造成海绵窦综合征,且起病急，病情变化快，对护理工作有很高的要求。2013年1月，本院神经内科二病房收治1例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus au-reus，MRSA)感染所致的海绵窦综合征患者，入院时病情危重，经过48 d的救治和护理，病情得到有效控制，痊愈出院。现将护理体会报告如下。

1病例简介

患者，女，23岁。因发热伴头痛5 d，眼球突出、眼睑水肿2 d以颅内感染收治入院。入院检查：意识清，头痛明显伴高热；左眼失明，左侧瞳孔直径4.0 mm，对光反射消失，眼球固定突出，眼睑水肿不能闭合，球结膜充血明显，可见脓性分泌物；右侧瞳孔直径3.0 mm，对光反射灵敏，右眼球外展受限。头颅磁共振检查：双侧海绵窦、颅底脑膜及小脑幕增厚，提示感染性病变，同时显示双侧上颌窦、蝶窦及左侧乳突炎症。血培养显示MRSA阳性。入院5 d后明确诊断：海绵窦综合征，败血症。入院后积极给予甘露醇、甘油果糖降颅压，减轻脑水肿，予万古霉素、利奈唑胺抗感染，低分子肝素钙抗凝等对症支持治疗，做好各项护理措施。治疗15 d后患者病情逐渐平稳，头痛消失，体温正常。20 d后患者左眼突出好转，眼睑部分能闭合，球结膜充血明显减轻，有光感，视物有轮廓；脑脊液压力从入院时的360 mmH2O下降至180 mmH2O。于治疗48 d后痊愈出院。出院后1个月随访，患者右眼视力正常，左眼视力恢复至1.0，有复视，继续指导用眼卫生，注意休息，避免感染，定期复查。

2护理

2.1颅高压护理颅脑损伤、炎症、脑卒中等是颅内压增高最常见的原因[2]。本例患者入院当天腰椎穿刺检查脑脊液压力达360 mmH2O，有头痛、恶心、呕吐等颅高压表现, 立即予特别护理，心电监护，每小时监测生命体征，观察意识、瞳孔变化，运用疼痛数字评分表对患者进行头痛评估；指导患者绝对卧床休息，抬高床头15~30°，以利颅内静脉回流；予2 L/min吸氧，保持呼吸道通畅；嘱咐患者避免用力排便、用力咳嗽、屏气等使颅内压增高的动作；遵医嘱予静脉滴注20%甘露醇注射液125 ml 每6 h1次及10%甘油果糖注射液250 ml 每12 h 1次脱水、降压治疗。1周后腰椎穿刺复查脑脊液压力高达400 mmH2O，但患者临床症状无明显加重，继续做好以上护理措施；10 d后再次腰椎穿刺复查，脑脊液压力为220 mmH2O，患者头痛症状明显减轻，无恶心、呕吐；之后每6 d腰椎穿刺复查脑脊液压1次，压力在190~210 mmH2O，住院期间未发生脑疝，出院前最后1次腰椎穿刺检查脑脊液压力为180 mmH2O，无颅高压症状。

2.2眼部护理从临床特征分析，海绵窦综合征动眼神经受累者占85%，外展神经占70%，三叉神经第1支占30%，滑车神经占29%[1]。本例患者上述脑神经均有不同程度的受累，且同时还受累视神经，故眼部病变突出，表现为左眼球突出，眼球运动受限，眼睑闭合不全等临床表现。因眼睑不同程度闭合不全，暴露在睑裂处的球结膜充血、水肿、角膜表面点状缺损、浑浊或溃疡。多次请眼科医生会诊，协助诊治工作；护士每天早中晚各1次使用干净柔软的毛巾和温水为患者清洗颜面部和眼睛，做好眼部清洁护理工作；根据金丁萍等[3]提出对脑卒中患者暴露性角膜损伤的护理方法，在清洁患者眼部后采用医用胶布粘合眼睑，并在中间垫上小片纱布以避免粘住睫毛；保持角膜表面的湿润，每2 h滴注泰利必妥滴眼液，然后涂迪可罗眼膏；同时预防各种操作可能对角膜造成损伤，如避免强光直射眼睛，避免消毒液、痰液、血液等溅入眼睛，避免吸氧时逸出的氧气流冲击眼球，避免翻身时擦伤眼部等；班班评估患者眼睑闭合功能及局部红肿、溃疡等有无好转。经过上述处理，本例患者角膜感染逐步减轻，左眼视力逐渐恢复，出院1月后随访视力达1.0，仅遗有复视。

2.3接触隔离对多种抗生素同时耐药的MRSA是医院感染的重要致病菌之一，因其传播途径广泛，易致院内暴发流行,解决问题的重点在于实施行之有效的消毒隔离措施，切断MRSA的传播途径。有研究证明[4]，MRSA感染的传播途径主要是通过医护人员手传播。本例患者血培养确诊MRSA感染时，立即将其安置单人房间，在病室门、床尾牌、患者识别带、病历上均贴上隔离标识，限制探视，专人护理；进入患者房间时穿一次性防护服，戴帽子、口罩，为患者实施各项操作时戴手套，怀疑有体液、血液、分泌物等飞溅时戴防护面罩或眼罩；病床及病室门旁放置快速手消毒剂，床旁准备专用的生活垃圾桶；洗手是最直接、有效、经济的干预防范措施，采用六步洗手法，使用液体肥皂，流水洗手持续2～3 min，接触患者后用快速有效的消毒剂进行手的消毒；患者所有使用物品专用，不能专用的使用后全部按照感染物品消毒、灭菌处理，床头柜、窗台、门把、血压计、听诊器、治疗车等用500 mg/L有效氯消毒液擦拭，氧雾器、鼻导管、吸痰管等一次性物品用后装入黄色医用垃圾袋统一处置，更换的衣裤、被服等装入黄色垃圾袋，贴上感染标签，放置在专门器具内；外出检查与检查科室做好交接班。本例患者在住院期间未发生交叉感染。

2.4药物不良反应监测及护理

2.4.1脱水降压药甘露醇是最重要的降颅压药物[2]，可使内皮细胞脱水，静脉会出现收缩、变硬[5]，还会引起体位性低血压及电解质紊乱，大剂量时会对肾脏有损害。本例患者因败血症未选择中心静脉给药，在输液时选择粗大外周静脉，定时更换注射部位；给药时预防性使用土豆片外敷，防止发生静脉炎，采用冰箱冷藏4 h的新鲜马铃薯，洗净去皮，切成2~3 mm的薄片敷在静脉穿刺处，用纱布包扎固定，2~4 h更换1次；监测血电解质和尿量的变化，一旦出现异常，立即报告医生处理。本例患者未出现静脉炎、血电解质紊乱等不良反应。

2.4.2抗感染药利奈唑胺为恶唑烷酮类抗菌药，对葡萄球菌、链球菌、肠球菌等耐药G+菌有广谱抗菌作用[6]。利奈唑胺常温下避光保存，避免冷冻，使用前拆除液体外包装袋；严格遵循抗生素应用原则，每日2次用药间隔时间为12 h，根据患者心功能调整滴速，在60～120 min内静脉滴注完；利奈唑胺静脉注射液不能与其他药物串联应用，也不能在溶液中加入其他药物，所以在滴注前后用等渗盐水或5%葡萄糖液冲管，以免发生配伍禁忌。用药期间，密切观察用药反应，体温变化，局部感染有无好转，有无药物过敏反应等；及时复查血常规及肝肾功能。本例患者血培养显示MRSA感染，入院后静脉滴注注射用盐酸万古霉素1.0 g、 2次/d,联合利奈唑胺注射液600 mg静脉滴注每12 h 1次抗感染治疗，使用5 d后患者出现皮肤瘙痒、红斑，考虑万古霉素变态反应，停药抗过敏治疗后痊愈；此后单用利奈唑胺36 d时，患者出现骨髓抑制表现，白细胞计数低至2.7×109/L，立即予停药，并予利可君片升白细胞治疗，同时密切观察皮肤黏膜有无出血倾向，护理时动作轻柔，避免碰撞，加强营养，增强体质，出院前复查血常规，白细胞计数为4.2×109/L。

2.4.3抗凝药物及糖皮质激素联合应用为防止炎症形成血栓而出现栓塞症状，同时使用抗凝药物及糖皮质激素治疗。本例患者入院后予低分子肝素钙注射液 0.4 ml每12 h皮下注射，地塞米松5 mg静脉滴注1次/d，用药期间，严密观察用药反应，注意观察注射部位、牙龈、皮肤黏膜等有无出血倾向，同时观察患者血糖、肝肾功能等情况，向患者强调用药注意事项。本例患者未出现栓塞或出血等情况。

2.5心理护理由于患者意识一直清楚，住院期间承受多次腰椎穿刺检查，左眼长时间失明，眼部症状多，治疗效果慢，治疗时间长，且患者为年轻女性，与丈夫常年在外打工，有一幼女，家庭负担重，治疗期间家中无经济来源，女儿无人照顾以及疾病带来的痛苦，患者时常情绪低落。主动与患者及家属沟通，每次腰椎穿刺检查前后做好宣教工作，使其放松心情，配合检查；耐心向患者介绍疾病知识，鼓励患者建立信心；主动给患者做好生活护理，提供必要的帮助，消除患者心理负担，让其安心配合治疗。

3小结

海绵窦综合征国内报道较少，临床上较少见，本例患者海绵窦感染严重，迅速形成颅高压及全身感染，且眼部症状发展迅速。在做好颅高压护理、监测药物不良反应的基础上，考虑患者病情的特殊性，特别加强对患者眼部症状的监测、隔离防护的护理，同时做好心理护理，以预防脑疝、交叉感染等并发症的发生。

参考文献：

[1] 催韬，范锋，赵性泉.Foix氏综合征32例分析[J].山东医药，2006，46(12)：45.

[2] 吴江.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2005:385-386，173.

[3] 金丁萍，范清秋，徐敏，等.脑卒中患者暴露性角膜损伤的护理[J].中华护理杂志，2010,45(5)：460.

[4] 张扬,李霞,陈序锦，等．MRSA 和MRCNS院内分布调查[J].中国微生态学杂志，2006，11 (5)：297．

[5] 章敏.利百素治疗甘露醇所致静脉炎的疗效观察[J].护理与康复，2010,9(3)：272.

[6] 封彩娟.利奈唑胺治疗老年医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的护理[J].护理与康复，2010,9(6)：545.

·护理革新·

中图分类号：R473.74

文献标识码：B