临床用药错误原因及预防的研究进展

临床用药错误原因及预防的研究进展

黄夏薇，黄丽华

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003)

关键词：用药错误；原因；预防；进展doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.006

2010年美国国家用药错误报告和预防协调委员会(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCC MERP)将用药错误(medication errors，ME)定义为“卫生保健专业工作者、患者或消费者自身在药物使用过程中，发生的任何可能导致药物错误使用或对患者造成伤害的可预防的事件”[1],其界定包括各种各样的处方、配药或管理相关的错误；在错误的严重程度上包括没有伤害到患者的错误，也包括那些导致死亡的错误[2]。在国外，研究显示用药错误约占所有医疗差错的30%~50%，被认为是医疗错误中最大的组成部分[3]。在国内，宋艳玲等[4]对医院122起护理风险事件的调查分析发现，用药错误发生率为20．5%，占据各种护理风险事件的首位。用药错误不仅使患者遭受伤害，而且一旦错误发生，仍需依赖医院的医疗资源解决错误，从而增加了医疗费用支出。美国医学研究所的药物安全性研究发现，用药错误的发生十分常见，每年在治疗65岁及其以上用药错误的医保患者要花费887万美元[5]。因此，避免用药错误不仅对患者的治疗是至关重要的，也可节省因用药错误导致的其他费用的支出。为了降低临床用药错误的风险，本文对用药错误的相关原因及预防措施综述如下。

1用药错误的相关原因

1.1信息与通信的不畅通Ghaleb等[6]研究表明，在不同阶段的处方用药过程中，如抄录、分配、管理和监测，已被证明是容易出错的过程。陆秀文等[7]发现，医嘱的转录错误占用药错误的16.4%。分析原因为医嘱转录是一种信息与通信的传递过程，在这过程中如果医嘱字迹潦草，电脑录入过程中漏写、多写或错字等，就会导致用药错误。

1.2药物包装的非标准化临床上，药物种类繁多，尤其很多“看似”和“听似”的药物，如10 ml/支的10%硫酸镁与NS、针剂的维生素B6与维生素B1等由于外形上看起来很像，如果护士没仔细认真的核对，很容易出错，另外，如果药物的标签不清晰等，也容易导致错误。

1.3用药管理的不规范用药管理的不规范是导致用药错误的一个重要因素。沈红丽等[8]研究表明，药品管理不规范包括：护士接班后没及时仔细清点药品；科室备用药品数量较多；抢救危重患者时，医生下达口头医嘱，之后没能及时补上；同种不同剂型药品混放；药品标签字迹模糊等。根本原因为缺乏一套完整的、简便可操作的备用药品管理机制；对护理人员的教育培训不足，医护、医药间的合作缺乏；临床护士管理科室备用药品查对不及时、不仔细。

1.4工作环境不良Joolaee等[9]研究结果表明，护士的工作条件对于用药错误而言，是决定护理质量和患者安全等重要指标的重要因素。

1.4.1工作压力护士在医院复杂的工作环境中存在心理和生理上的紧张，会产生疲劳、压力，从而导致错误。Mahmood等[10]研究表明，拥挤的和设计差的工作空间增加了员工的压力，提高了用药错误的风险。

1.4.2工作环境干扰工作环境受干扰是导致用药错误的一个重要原因[11]。比如，不良的空气会使护士身体不适，工作时难以集中注意力，噪音会使护士分心，也会增加护士的工作压力，光线太暗则会使护士看不清药物，从而增加用药错误的概率。国内有研究发现，干扰因素包括来源于同事(53．85%)、患者及家属(20．5l%)和呼叫铃(25．64%)[12]；在国外，干扰因素位于前3位分别是同事(35%)、患者(29%)和治疗泵报警(20%)，就给药流程而言，出错更容易发生在药品核对和静脉给药阶段[13]。

1.4.3人员不足Spence Laschinge 等[14]研究发现，用药错误和其他不良事件均与护士情绪耗竭(倦怠)有关，而这又涉及到人员配备不足，护士与医生之间关系差，以及其他“工作生活”的因素[15]。但在临床上，人员配备不足、工作量过大、同事之间不能有效及时的沟通等，使工作环境不能达到和谐舒适，也使护士在给药过程中没按照标准流程进行给药，从而增加了用药错误的发生率。Kalisch等[15]对三级医院的近500名护士进行了调查，发现85%护理差错是由于人力资源(护士人员)太少，为满足患者的需求，部分护士以省略步骤走捷径，或偏离标准，以便把工作做完。Popescu等[16]的研究也有类似发现，观察到护士因为分心或有许多同时需完成的多项任务，往往省略“5R”(正确的时间、正确的药物、正确的剂量、正确的途径和正确的患者)中的一些步骤，没有按照最佳实践准则给予药物治疗。

2预防用药错误的措施

2.1保持信息与通信的畅通保持信息的一致性及信息的完整性，是预防用药错误的一个首要关键点。Elias等[17]表明3种干预是最有效的：临床药剂师指导药物医嘱、转录和管理；计算机化医嘱录入(computerised physician order entry，CPOE)和临床决策支持系统(clinical decision support systems，CDSS)；提高医生、护士、药剂师的沟通，比如提高早晨查房的护士参与率。这些干预避免用药错误达到96.7%。另外临床上，还有大量的措施可以用于实施处方、转录、配药和管理，以提高用药的安全性，如自动化用药配药系统、条码管理系统、智能泵[17-19]。其中，CPOE系统是医生进入电子系统说明患者治疗的方式，理论上提高了沟通的效率，降低了手写或转录相关的错误，提供了自动错误检查，并简化了目录。许多研究已经证明，CPOE提高了用药安全[20]。CPOE系统联合电脑报警系统在临床上广泛使用，可以对可能出现的风险，如变态反应、不适当的剂量和重复开医嘱提出必要的警告[21]。在最近一次系统审查中，大多数研究发现处方的电脑报警行为效果具有积极性和重大的影响[22]。例如，肾功能衰竭的患者用药剂量要比一般人低一些，在医生开医嘱时，报警系统就会跳出提示表示需要减量开方。CPOE系统内药品的安全警示的跳出很常见，然而，频繁的提示(包含重要的提示和不重要的提示)可能引起“警报疲劳”，反而忽视了系统的警报，从而损害了患者的安全[23]。如何协调临床医生对警报的依从性已成为一个急需解决的问题。Giampaolo等[23]研究也表示，可以通过引入自动化的处方行为来减少信息复杂性。在临床上，使用自动配药机、电子处方等措施可以明显减少用药错误。当然，只有这些措施能正确有效的执行才能保证信息与通信的畅通。

2.2药物的标准化包装进行标准化包装，如标签清晰、进行颜色编码、使用预充式注射器等可以明显的减少差错。 Alan等[24]提倡按照国际标准对用户使用的注射器标签进行颜色编码，以减少类似间的差错风险。气体钢瓶国际上有彩色编码系统，大多数国家氧气钢瓶被编为白色，在美国则是绿色；对空气钢瓶，大多数国家是黑色和白色，而在美国则是黄色。如果所有国家都能遵循国际标准，那将打通国与国差异，实现国际标准化。预充式注射器不是一种新技术，在第二次世界大战期间就已出现，但在近年来才盛行，是将注射药物直接抽入注射器中，注射器上贴有标签，并且将注射器和药液包装容器合二为一进行保存，且在注射器上安装有注射针头，使用时可以直接注射。这使医护人员在选择安瓿、把药物抽到注射器内和提供正确的清晰的标签上消除了错误的机会[24]，也减少了药物的剩余和节省了时间，而且便于临床上的使用。

2.3规范化管理规范用药流程，可以促进用药的安全。如使用明确的标识，给药时使用条形码给药(bar code medication administration，BCMA)系统，并进行双人核对等。研究表明BCMA的使用减少了54%的药物不良事件[25]。双人核对也被视为减少用药错误的最有效的措施[26]。据报道[27]，护士不断学习和更新药物知识可使用药错误率明显降低。所以，加强对护士的再教育及经验的分享，包括药物知识的培训，也应包括安全用药的指导、信息技术的培训、用药流程的培训等。但是，Blank等[28]研究提出用药错误的发生不是因为新的药物或采用先进的新技术，相反，最常见的用药错误的因素是护士没有按照基本用药实践的经验教训操作，因此提出了一个“回归基本”的概念，并经过教育及培训，减少了急诊室用药错误的发生率。 “回归基本”主要包括8个方面：医嘱清晰可辩，一般情况下不接受口头医嘱，除非病情紧急或死亡；3次“5 R”；检查患者纸质和电子记录的过敏史，并根据需要更新；带着医嘱/巡视卡到治疗室；带着医嘱和药品到床边，所有注射器都有标识；识别患者(问患者的姓名和出生日期)，查手腕带，询问过敏史和检查标识，告诉患者药物的名称和用药目的，询问患者以前是否用过相同的药物；巡视卡；用巡视卡进行交班，并用巡视卡审查医嘱。

2.4改善工作环境Mahmood等[10]认为，从物理环境的角度来看，减少护理人员压力以及改善物理环境因素(空气质量、音响、灯光等)对员工的健康和工作效率有显著的影响。因此，临床工作中，宽敞的工作空间，充足的光线，安静的环境有利于调高工作效率，避免错误发生。Wilkins等[29]也表示一个良好的工作环境，如配备充足的护理人员，建立信任、公正、合作的同事关系，管理者致力于提高护理质量管理等，有利于减少给药差错。

3结语

临床用药错误的原因有很多，主要有信息与通信不畅通，药物包装非标准化，用药管理不规范，工作环境不良。预防用药错误措施包括保持信息的一致性，实施药物标准化包装，使用现代化的管理技术如电子处方、CPOE系统、条形码系统、电脑报警系统、预充式注射器，对人员进行规范管理，改善工作环境及风险管理等，可显著降低用药错误的发生率。然而，国内关于用药错误的预防措施研究相对较少，将有深入研究的前景，以达到最低程度的用药错误。

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中图分类号：R452

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2015)01-0020-04

通信作者：黄丽华，浙江大学医学院附属第一医院

收稿日期：2014-08-19

作者简介：黄夏薇(1980-)，女，硕士，主管护师.