新生儿先天性十二指肠闭锁10例的围手术期护理

郑丽丽，诸纪华，钟菊红

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州　310003)

新生儿先天性十二指肠闭锁10例的围手术期护理

郑丽丽，诸纪华，钟菊红

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州310003)

摘要：总结10例新生儿先天性十二指肠闭锁行手术治疗的围手术期护理。术前重视改善机体内环境，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，积极蓝光治疗，提高手术后耐受力。术后护理重点是密切观察术后并发症，及早发现切口裂开和梗阻性黄疸；做好胃肠减压的护理，予非营养性吸吮和刺激排便；保证营养支持和有效的出院指导。9例治愈，1例放弃治疗。随访6个月至3年，9例患儿生长发育良好。

关键词：十二指肠闭锁；新生儿； 手术；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.012

先天性十二指肠闭锁是一种较少见的消化道畸形，是由于在胚胎发育过程中十二指肠部发育障碍引起先天性十二指肠内梗阻，本病的发生率为1/5 000到1/10 000，常合并其他先天畸形[1]。手术是治疗新生儿先天性十二指肠闭锁唯一有效的方法。但由于该病病情严重，手术复杂，因此，对围手术期护理要求较高。2005年7月至2012年6月，本院普外科收治先天性十二指肠闭锁新生儿10例，现将围手术期护理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组10例，男6例，女4例；胎龄34~39周，日龄1~23 d；体重1.84~3.2 kg，低体重儿2例，早产儿4例；伴发畸形：先天性心脏病3例，环状胰腺1例，小肠闭锁1例，肠旋转不良1例；患儿均有不同程度的呕吐，且呈进行性加重，胎粪排出减少或不排，上腹部饱满，X线腹部立位平片可见“双泡征”；上消化道碘油造影显示：4例可见少量气体通过，6例下腹部未见气体影；伴吸入性肺炎3例，伴高胆红素血症4例。

1.2治疗与转归本组10例均接受手术治疗，其中1例因术中发现十二指肠闭锁，远端肠管呈苹果皮样表现，闭锁两段间系膜V型缺损较大，家长放弃治疗；9例行十二指肠成形术，其中1例同时施行ladd’s术、1例施行小肠切除+肠吻合术。术后诊断分型：隔膜型6例(双隔膜1例)，盲端型1例，狭窄型3例。术后1例切口裂开行切口清创缝合术，1例因术后十二指肠梗阻症状未改善行二次手术探查为双隔膜。随访9例患儿6个月至3年，生长发育良好。

2护理

2.1术前护理

2.1.1迅速建立有效静脉通路本组患儿入院前呕吐频繁，入院时均有不同程度的脱水貌，血气分析检查显示1例为酸中毒pH 7.301、碱剩余(BE) -8.7，4例低血钾(2.3~3.1 mmol/L)。10例患儿入院后，立即建立有效的静脉通路，按医嘱予等渗盐水(NS)10~20 ml/kg，30~60 min静脉泵入；4例补钾浓度为0.2%~0.3%，含钾液体泵入速度<5 ml/(kg·h)，补钾过程中严密观察患儿反应，每15 min听诊心律、心音1次；1例根据BE结果及时纠正酸中毒，按医嘱予5% 碳酸氢钠(SB)溶液稀释至1.4%后泵入。

2.1.2积极蓝光治疗由于十二指肠梗阻，胎粪排出减少或不排，胆红素肝肠循环增加，血清中间接胆红素增高。按医嘱给予蓝光治疗，在治疗过程中，注意遮挡患儿眼睛和会阴部；观察皮肤黏膜湿润情况；及时修剪患儿指甲，避免抓伤自身皮肤。本组4例患儿术前总胆红素测定290~333 μmol/L，予蓝光治疗每天12 h，2 d后经皮胆红素测定97~135 μmol/L。

2.1.3一般护理将患儿置于辐射床，提供合适的中性环境温度，防止硬肿症发生；患儿禁食，持续胃肠减压；根据病情，配合医生给予对症治疗；在进行各项检查及转运过程中尤其要加强保暖，合并先天性心脏病患儿需做好特殊的准备，如呼吸皮囊。本组2例低体重儿行胃肠外营养，同时输注白蛋白以提高对手术的耐受力；3例伴吸入性肺炎患儿予及时清理呼吸道分泌物，按时进行抗生素治疗。

2.2术后护理

2.2.1腹部切口裂开的护理婴幼儿腹部手术后切口裂开是一种严重的术后并发症，病死率高达8%~30%[2]。因此，严密观察腹部切口敷料、腹围大小。本组1例术后3 d突然哭闹，腹胀明显，腹部切口敷料有大量淡黄色渗液，立即报告医生，此时避免掀开敷料直看，立即用纱布垫压住切口，急送手术室，术后诊断为切口裂开，由于二次手术，术后用蝶形胶布牵拉切口，根据医嘱调整抗生素，每8 h以注射用美罗培南20 mg/kg静脉泵入1次,鼻导管持续低流量吸氧，白蛋白、血浆加强支持治疗，同时做好保暖工作，改善微循环。

2.2.2黄疸的护理因胰胆管开口常位于隔膜上或其附近，由于手术的损伤可致瘢痕生成导致梗阻性黄疸。本组6例隔膜型十二指肠闭锁的患儿，易导致梗阻性黄疸，每班评估皮肤巩膜黄染的变化趋势；遵医嘱监测经皮胆红素值2次/d；每5 d复查总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、肝功能，至出院胆红素指标均正常，未出现进行性黄疸加深的征象。

2.2.3胃肠减压的护理本组患儿术前近端十二指肠明显扩张，肠壁肥厚，导致术后十二指肠近端不能产生有效的蠕动，肠功能恢复较慢，胃肠减压放置的时间相对较久(5~15 d)，且其中3例术中将鼻胃管插入至空肠作为“经吻合口的十二指肠支架管”，因此做好胃肠减压的护理尤为重要。采用3 M肤色弹力胶布按“Ψ”形将胃管粘贴在同侧鼻翼，再取3 M透明敷贴将胃管固定于同侧面颊部；活动较多的新生儿双手戴手套，避免其自行将胃管拉出；每4 h抽胃液，防止胃管堵塞，引起腹胀导致吻合口瘘；每8 h准确观察记录引流液的量、性状，为继续补充损失量提供依据，一旦胃肠减压量变少(24 h<10 ml)，胃液澄清，将暂时关闭胃肠减压，观察24~48 h，如无呕吐，可将减压管拔除。1例术后12 d胃肠减压仍持续引流出草绿色液体>40 ml，行上消化道造影显示十二指肠不完全梗阻，急诊行二次手术探查，发现遗漏一远端带孔隔膜，即为双隔膜。

2.2.4促进肠功能恢复非营养性吸吮(NSS)可训练吸吮、吞咽功能及协调能力，对胃肠动力发育起正性促进作用[3],禁食期间予患儿吸吮无孔的橡皮奶头行NSS;如术后肠功能恢复较慢时，按医嘱将鼻导管插入肛门3~4 cm，缓慢推注开塞露或NS 3 ml后抬高患儿臀部保留5 min，刺激排便;顺时针环形按摩下腹部每日2次，每次5~10 min。本组患儿哭吵(排除饥饿以外因素)时予NSS，以刺激胃肠道建立正常的蠕动及消化功能，缩短至经口喂养的过渡时间;5例患儿术后3 d肛门排气后仍未排便，予通过鼻导管插入肛门推注开塞露或NS后第2天均排便。

2.2.5营养支持

2.2.5.1肠外营养据文献报道十二指肠闭锁患儿大约一半为早产儿和低体重儿[1]。本组4例早产儿、2例低体重儿，术前均有不同程度营养不良，术后又须禁食较长时间，因此保持内环境的平衡和改善营养状况至关重要。为降低高渗透压液体对血管壁的损伤及减少经常性静脉穿刺，采用股静脉置管输注，输注全胃肠外营养(TPN)时每4 h 予NS股静脉置管冲管1次，以防堵管。本组患儿均在术后24 h后开始TPN支持，应用的第1天先给予半量，次日起用全量，对2例低体重儿先从1/3量开始，缓慢增加剂量，使机体适应；遵医嘱经口喂养前3 d，仍以半量行部分肠外营养，以弥补消化道摄入的不足，持续应用TPN 7~15 d，每8 h监测血糖1次，每5 d监测肝肾功能1次，1例患儿术后48 h出现高血糖，遵医嘱静脉用胰岛素0.01 U/(kg·h)，每2 h监测血糖1次，2 d后血糖降至正常参考值，1例患儿应用TPN 6 d后谷丙转胺酶116 U/L,遵医嘱减量应用TPN并用复方甘草酸单铵和还原型谷胱甘肽静脉滴注护肝，治疗6 d后肝功能恢复正常。

2.2.5.2经口喂养经口喂养必须非常小心，遵循从少到多、由稀到稠的原则，使肠道能更好适应。喂养液温度保持在38~40℃，小剂量、低浓度开始，每次5~10 ml，间隔时间以3 h为宜，喂养液先用清流质，如无腹胀、呕吐、呛咳等情况，第2天给1∶1奶，每日增加奶量20~30 ml，循序渐进。本组1例喂奶4 d后吐奶2次，上腹部略胀，上消化道造影显示胃食管反流，予减少喂奶量，喂奶后将患儿置于右侧斜坡卧位，小剂量红霉素注射液静脉输入促进胃肠动力及盐酸雷尼替丁注射液抑制胃酸分泌，治疗5 d后好转。

2.3出院指导据报道,术后远期可能出现巨十二指肠症及盲襻综合征、反流及溃疡病等并发症[4]，因此向家长说明长期随访的必要性。指导家长喂养时少量多餐，随着患儿生长发育的需要，逐步添加辅食，给予低脂饮食及足够的热量和蛋白质，注意补充各种维生素和微量元素。术后第1年每3个月复诊1次，第2年开始每半年1次。复查内容包括：监测血常规，注意早期发现由于盲襻综合征引起的大细胞性贫血征象；饮食及大便状况，注意有无餐后上腹痛、饱胀不适、恶心呕吐及腹泻等症状，必要时行上消化道造影检查；生长、体格发育及营养状况，必要时门诊营养咨询。本组随访6个月至3年，生长发育良好。

3小结

新生儿先天性十二指肠闭锁采用手术治疗效果较好。围手术护理重点为术前尽快建立有效静脉通道，以纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，积极给予对症治疗，以保证患儿能顺利进行手术；术后加强病情观察，及时发现并处理腹部切口裂开和黄疸等并发症，做好胃肠减压的护理，予NSS和刺激排便，保证营养支持和有效的出院指导，以促进患儿早日康复。

参考文献：

[1] 张金哲.张金哲小儿腹部外科学[M ].杭州：浙江科学技术出版社，2008：218-222.

[2] 楼毅，钱云忠，郑黎荣,等.婴幼儿腹部切口裂开12例分析[J].浙江预防医学，2008，20(3)：53.

[3] 徐小平,詹建华,俞钱华.喂养不耐受早产儿的护理[J].护理与康复，2013,12(1)：44.

[4] 张金哲,潘少川,黄澄如.实用小儿外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，2003:697.

中图分类号：R473.72

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)01-0038-03

通信作者：诸纪华，浙江大学医学院附属儿童医院

收稿日期：2014-08-27

作者简介：郑丽丽(1980-)，女，本科，主管护师.