小儿神经源性肺水肿的早期识别及护理

蒋慧玲，吴丽仙，黄　静

(丽水市中心医院，浙江丽水　323000)

小儿神经源性肺水肿的早期识别及护理

蒋慧玲，吴丽仙，黄静

(丽水市中心医院，浙江丽水323000)

摘要：总结11例小儿神经源性肺水肿的救治护理经验。认为在高危疾病和高危时段早期识别临床症状非常重要，当发现进行性呼吸困难、氧合指数呈进行性下降、心动过速、两肺体征和胸片有动态改变时，考虑神经源性肺水肿，并尽早机械通气和有效供氧，给予积极对症治疗护理，做好心理护理。经积极治疗及护理，治愈10例，死亡1例。

关键词：神经源性肺水肿；儿童；早期识别；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.016

神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema，NPE)是指无心、肺、肾等疾病的情况下,由颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的突发性颅内压增高而导致的急性肺水肿[1]，小儿NPE在疾病早期诊断困难，当出现典型临床表现时虽诊断明确，但病情已进入晚期，救治成功率很低, 病死率可达90%[2]。因此，早期识别小儿NPE，及时得到救治非常重要。2008年1月至2012年12月，本院儿科收治小儿NPE 11例，10例治愈，1例死亡。现将护理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组11例，男6例，女5例；年龄1～8岁，平均2.1岁；原发病：手足口病7例，急性播散性脑脊髓膜炎2例，急性脊髓炎1例，颅脑外伤1例；NPE早期临床表现：进行性呼吸困难、低氧血症、心率增快、出汗等。

1.2治疗与转归除积极治疗原发病外，应用机械通气，甘露醇降低颅内压，血管活性药物(如米力农注射液、注射用甲磺酸酚妥拉明、盐酸多巴酚丁胺)增强心肌收缩力、降低外周血管阻力、减轻肺水肿，10例患儿加用大剂量甲基泼尼松龙以降低脑和肺毛细血管通透性、减轻脑水肿和肺水肿，9例患儿加用注射用人血丙种球蛋白以提高体内IgG 水平,直接中和毒素,协同杀灭病原体, 起到防治各种感染的作用。住院2~21 d，平均12 d，1例危重症手足口病患儿死亡，10例治愈出院。

2护理

2.1早期发现高危因素NPE原发病有各种严重颅脑神经疾病，包括脑血管疾病、颅脑或颈髓损伤、中枢神经系统感染、癫痫、脑肿瘤、颅内手术、理化中毒等[3]。在儿科，近几年来肠道病毒71型(EV71)感染引起的NPE令人关注，而且在亚太地区EV71感染已成为儿童NPE的常见原因之一[4]，但急性脊髓炎患儿少有NPE报道。NPE多数起病急剧，中枢神经系统损伤后数小时或数天内发生[5]。本组出现病情变化时间都在原发病起病的1～4 d，其中7例手足口病患儿在原发病起病1～3 d，2例急性播散性脑脊髓膜炎患儿分别为第2天、第4天，1例急性脊髓炎患儿为第3天，1例颅脑外伤患儿在术后第4天，提示当以上原发病起病的1~4 d病程中突然出现进行性呼吸困难和低氧血症时，需警惕NPE的发生，报告医生处理。

2.2严密观察病情以早期识别症状对所有并发NPE高危疾病和时段的患儿进行特级护理，心电监护仪监护，密切观察患儿的体温、心率、呼吸、血压、脉搏氧饱和度(SpO2)、血糖、血气分析等；NPE最常见的临床表现是呼吸衰竭，包括呼吸困难、呼吸急促、心动过速和紫绀，1/3 的患者有粉红色泡沫样痰、肺部捻发音和湿啰音等[6]，但早期可仅有呼吸急促、心率增快、血压升高等非特异性表现，其中对呼吸急促认识中，杨小岗[7]认为呼吸频率是颅脑损伤后急性NPE患者的重要预警指标,是变化最早和最明显的指标；早期两肺呼吸音粗或闻及少许痰鸣音，胸片轻度间质改变和肺纹理增强，晚期表现为两肺布满干湿啰音，胸片大片云雾状阴影。本组11例均突然出现进行性呼吸困难、呼吸急促、心动过速和紫绀，鼻导管吸氧下不能维持正常SpO2，血气分析显示患儿在鼻导管吸氧下氧分压<50 mmHg，氧合指数(PaO2/FiO2)<300；2例胸片显示肺门处似蝴蝶状阴影；9例高热；5例血糖升高；3例频繁呕吐；2例抽搐及意识障碍；9例早期血压升高；1例口鼻中吸出粉红色泡沫痰，7例气管插管时或插管后溢出粉红色泡沫痰，观察到上述病情，立即报告医生。

2.3早期气管插管正压通气和有效供氧早期发现NPE患儿，及时给予机械通气治疗可降低病死率[8]。 采用压力控制模式(PCV)，PIP 15～20 cmH2O，呼吸频率20～30次/min，吸呼比为1∶(1.2～1.5)，吸氧浓度上机初为80%~100%，后根据血气分析逐渐下调<40%，PEEP 5～12 cmH2O，潮气量6～8 ml/kg；保证呼吸机管路密闭，应用密闭式吸痰管，避免频繁吸痰；根据病情变化动态摄床边X线胸片，以了解肺部情况；维持SpO2> 92%。本组第1例手足口病并发NPE患儿，在口鼻中吸出粉红色泡沫痰考虑NPE，给予气管插管机械通气等治疗1 d后死亡；在此后的10例并发NPE患儿加强早期观察,予早期气管插管正压通气和有效供氧，效果较好，如1例急性脊髓炎患儿，入院第3天突然出现进行性呼吸困难和紫绀，R50～60次/min，SpO262%，HR180～190次/min，大汗淋漓，体温和血压正常，给面罩吸氧(10 L/min)、米力农注射液、呋塞米注射液治疗，5 h仍不能缓解呼吸困难和心动过速症状，吸氧下血气分析SaO298%、PaO2108 mmHg，两肺出现少许痰鸣音，急诊床边胸片显示肺纹理增强，考虑NPE可能，马上转监护室机械通气等综合治疗，在气管插管时呼吸道内溢出粉红色泡沫痰，两肺布满干湿啰音，再次急诊床边胸片显示大片云雾状阴影；呼吸机治疗6 d成功脱机，住院治疗15 d痊愈出院。

2.4对症治疗护理按医嘱及时准确使用甘露醇和血管活性药物(如米力农、酚妥拉明、多巴酚丁胺)，部分患儿应用大剂量甲基强的松龙、丙种球蛋白等治疗；由于颅内高压和正压通气，抬高体位30°，有助于颅内静脉血回流，降低颅内压，减少下肢静脉血回流，减轻肺循环血流负荷[9]；为患儿留置导尿管，避免按压膀胱、腹部而致脑压波动；体温每升高1℃，颅内血流量增加8%，颅内压增加使大脑皮质过度兴奋或抑制，患儿常表现惊厥或昏迷，因此控制高热非常重要[10]，高热患儿使用退热药物布洛芬、降温毯等措施降温，尽可能使肛温<38.5℃；严格限制液体，有高血压者限制液体量 60～80 ml/(kg·d)，慎用降血压药物，有低血压者及时加用血管活性药物维持血压；建立中心静脉置管，定期测中心静脉压指导治疗，保证药物治疗的顺利完成。本组9例高热患儿体温3～5 d恢复正常；9例血压不稳定患儿经过对症治疗2～3 d血压恢复正常；3例频繁呕吐患儿治疗后1～2 d停止呕吐；2例抽搐及意识障碍患儿治疗后2～3 d抽搐消失、 3～6 d意识转清。

2.5心理护理由于NPE发展快，病情重，家长往往很难接受，患儿会产生不同程度紧张、焦虑的情绪。多与患儿沟通，洞察其情绪变化，以消除其紧张焦虑的情绪。本组第1例手足口病并发NPE患儿出现病情变化时，家长情绪激动，对治疗有质疑，医院连夜由院长牵头，医教处、护理部及相关科室主任进行全院大讨论，制定抢救方案，但最终因病情重抢救无效死亡，但家长目睹整个抢救过程，加上反复与家长沟通解释病情，最后得到家长的理解，并对通宵抢救孩子表示感谢；1例急性脊髓炎并发NPE患儿，家庭困难，从小失去母亲，父亲常年在外打工，跟年迈的奶奶生活，性格很内向，陪护的姑姑说平时就说话少，住院后从不主动说话，问之也是简单的回答，责任护士经常主动与患儿说话，问寒问暖，为其剪指甲、洗梳头发、送玩具和衣服等，出现病情变化时家长非常信任医护人员，积极配合治疗，病情稳定后患儿经常到护士办公室主动交流，家长说在医院才看到孩子难得的笑容。

3小结

小儿NPE发展快，病情重，且早期症状不典型，需要医护人员严密动态观察病情，密切监测生命体征和血气分析等变化，做到早发现，早诊断。一旦考虑NPE，尽早机械通气和有效供氧等综合干预治疗，同时做好对症治疗护理和心理护理，以保证抢救成功。

参考文献：

[1] Baumann A,Audibert G,McDonnell J,et al.Neurogenicpulmonary edema [J].Acta Anaesthesiol Scand,2007,51(4):447-455.

[2] Sanders SA,Herrero LJ,McPhie K,et a1.Molecularepidemiology of entrovirus 71 two decades in an Australian urbancommunity[J].Arch Virol,2005,151:1003—1013.

[3] 郑绍鹏,张牧城.神经源性肺水肿的诊治进展[J].实用医学杂志,2013,29(4):517.

[4] Leal Filho MB,Morandin RC,De Almeida AR,et al.Hemodynamic parameters and neurogenic pulmonary edema following spinal cord injury: an experimental model[J].Arq Neuropsiquiatr,2005,63：990-996.

[5] 孙若鹏,赵翠芬.神经源性肺水肿[J].中华儿科杂志,2008,46(7):510.

[6] 高霞.早期微创血肿清除术治疗重症脑出血并发神经源性肺水肿预后的影响[J].中国医学创新,2011,8(29):20-21.

[7] 杨小岗.颅脑损伤后神经源性肺水肿的早期诊断[J].中国临床医学,2007,14(1):38-39.

[8] 张育才,李兴旺,朱晓东,等.儿童危重肠道病毒71 型脑炎及神经源性肺水肿的临床特征与救治[J].中华急诊医学杂志,2008,17(12):1250-1254.

[9] 何菊芳,徐玲芬.原发性脑干伤并发神经源性肺水肿的观察及护理[J].护理与康复,2011,10(6):502.

[10] 陈朔晖,楼晓芳.重症手足口病患儿的护理[J].护理与康复,2011,10(10):864-865.

中图分类号：R473.72

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)01-0047-03

收稿日期：2014-09-10

作者简介：蒋慧玲(1965-)，女，本科，副主任护师，护士长.