从“热”论消渴

2015-03-18郝盼盼王琦威

湖南中医药大学学报 2015年6期

关键词：浊毒

张翔，喻嵘*，曾婧，郝盼盼，曹雯，王琦威

（湖南中医药大学，湖南长沙410208）

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是一组由胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷引起的以血浆葡萄糖水平增高为特征的代谢性综合征[1]。临床症状为多饮、多食、多尿及体质量减轻。中医对糖尿病认识甚早，论述甚详，将其归属于“消渴”范畴。消渴之病名概念，始见于《黄帝内经》，多称“消瘅”。后世医家多以三消立论。如清·程钟龄在《医学心悟·三消》中指出：“渴而多饮为上消，消谷善饥为中消，口渴小水如膏者，为下消。 ”中医将消渴病因主要归结于先天禀赋不足、五脏虚弱、过食肥甘、情志失调、感受外邪、药石所伤、房劳过度等因素。其基本病机为阳气有余，阴气不足，阴精亏虚、火热偏盛。现代医家对其也有不同观点[2-3]。但每一类病因均涉及“热”，包括虚热、燥热、湿热、痰热、瘀热、郁热、火热、浊毒热等，可理解为“热”在消渴的发病过程中起重要作用。本文从“热”论消渴，以期为消渴病的防治提供一定的思路。

1 “热”藏病因之内

1.1 先天禀赋不足，五脏虚弱

《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。 ”《素问遗篇·刺法论》云：“正气存内，邪不可干。 ”强调了疾病发病的关键是正气不足。《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。 ”说明先天五脏正气虚弱是消渴病发病的内在基础，五脏为阴，主藏精，五脏虚弱则阴精不充而发热藩灼。所以《黄帝内经太素·五脏命分》云：“五藏柔脆，神亦柔脆，故藏柔脆人，血脉上行，转而为热消肌肤，故病消瘅热中也。 ”

1.2 过食肥甘，饮食不节

长期过食肥甘，醇酒厚味，损伤脾胃，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。《素问·通评虚实论》云：“凡治消瘅，……肥贵人则高粱之疾也”。《素问·奇病论》亦云：“脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。 ”指出多食肥甘厚味，致人肥满，酿生痰湿、内热，气机升降失调，精微不布而发消渴。

1.3 情志失调

七情刺激，影响心肝。郁怒伤肝涉及心脾，可导致消渴病的发生。《灵枢·五变》云：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。 ”金·刘河间在《三消论》指出：“消渴者……耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也，此乃五志过极，皆从火化，热盛伤阴致令消渴。 ”清·叶天士在《临证指南医案·三消》中认为“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病”。

1.4 药石所伤

《素问·腹中论》云：“夫子数言热中、消中，不可服高粱、芳草、石药……夫热中、消中者，皆富贵之人也，今禁高粱，是不合其心，禁芳草、石药，是病不愈。 ”明确指出消渴之人不可妄用高粱厚味与芳草药石，以免助热伤阴，加重消渴。

1.5 劳欲过度

房事不节，劳欲过度，以致肾虚精耗。肾虚固摄无权，气不化水，虚火内生，火盛则水竭血瘀，终致肺、胃、肾三部火热俱现，发为消渴。如唐·孙思邈《备急千金要方·消渴》云：“盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭”。《外台秘要·消渴消中》亦云：“房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴”。

由上可知，消渴之为病，不论何种症状，皆由热火内盛，怫郁结滞，耗伤阴津，致津液亏损所致。

2 “热”担病损之责

消渴病损主要归为三类：虚、毒、瘀。

“虚”为病理改变之关键，有虚损、虚劳、虚衰之意。包括阴虚，气阴两虚，阴阳两虚。阴虚指的是内热伤阴所致，包括肺阴虚、胃阴虚、肝阴虚、肾阴虚，以肾阴虚最常见，现尿频量多，混浊如膏，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干舌燥等症状。气阴两虚，多有夹热，包括肺肾气阴两虚、心肾气阴两虚、脾肾气阴两虚、肝脾肾气阴两虚等。现口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振等症状。阴阳两虚，即阴损及阳，五脏真元虚损，尤以肾元虚损最甚。现小便混浊如膏，饮一溲一，耳轮枯干，四肢欠温等症状。

“毒”的范围广泛，清代徐延祚《医医琐言》有“万病唯一毒”之论。《金匮要略心典》亦云：“毒，邪气蕴结不解之谓。 ”消渴之“毒”复杂多样，分为热毒、湿毒、浊毒、痰毒、血毒、瘀毒、风毒等多种临床形式。消渴日久成毒，毒邪内陷脏腑，致脏腑气血不和，机体运行障碍，使病情缠绵，引发变证、坏证，出现气滞、痰凝、血瘀、湿阻、水饮等病理改变。另一方面，这些病理改变也是致病因素，更加加重消渴病情。

“瘀”，消渴终末期的病理改变，有气滞、水阻、血瘀等多种表现形式，以血瘀最为典型。消渴久病入络，损及心、肾、脑、目、肢体等各处络脉，导致微型癥瘕形成。在心致胸痹心痛；在肾致胀满水肿；在脑致中风偏瘫；在目致目疾；在肢体致痿痹脱疽。

消渴的三大病损相辅相成，不可分割。临床多见因虚致毒致瘀，因毒因瘀致虚，因毒致瘀，因瘀致毒等形式。其关键无外乎两点：第一，阴虚为本，兼化他证；第二，正气衰弱，邪滞于内。阴虚则热，邪滞亦为热。所以消渴病损最终可归系于“热”。现代中医对于三大病损的研究也日益增多。吕仁和教授提出糖尿病微血管并发症“络脉瘀结”病机学说，认为久病入络，形成“微型癥瘕”，治以滋阴清热、活血化瘀、补虚培元，临床效果显著[4]。喻嵘教授以“虚、毒、瘀”三大病损为糖尿病肾病发病机制，应用降糖益肾方对MKR 小鼠进行机制研究，取得良好的实验效果[5]。

3 消渴病机从“热”论

消渴以“虚”为本，以“热”为标。从下文内容分析消渴之热大致可分为虚热、燥热、火热、湿热、痰热、浊毒热、瘀热、郁热八类。诸损互见，相互为因，使疾病更加复杂。

3.1 虚热之渴

虚热为五脏虚热，主要病位在肾。诸因失调导致肾气虚耗，虚火燎上，劫夺阴津，阴津内损，则下焦郁结生热，热则肾燥，肾燥而渴。另肾虚则下不能制水，令水不得温行上承，故亦觉渴。明·赵献可《医贯·消渴论》亦言：“下焦命门火不归元，游于肺则为上消，游于中胃则为中消。 ”

3.2 燥热之渴

燥为阳邪，其性峻涩，易伤津液[6]。《素问·阴阳应象大论》云：“燥胜则干。 ”金·刘完素《素问玄机原病式·燥类》亦曰：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。 ”燥热致渴体现在肺、胃、肾三脏。燥热灼伤肺阴，宣降失司，治节失调，阴津耗损而致消渴。《灵枢·邪气脏腑病形篇》言：“二阳结谓之消”，阳明邪热入里，蒸腾于内，迫津外泄，销铄津液而致渴。燥热之邪久伤肺胃，燔灼于肾，肾阴耗损，愈虚则愈热，热燥内起而肾之开阖不利以致渴。张仲景《金匮要略·消渴病篇》指明消渴病机为“营气不足，燥热内生”，“胃热亢盛，耗伤津液”。清代医家沈金鳌认为“三消，燥病也”，并在《杂病源流犀烛·燥病源流》指出“三消之由：上消肺家实火；中消脾家实火或伏阳蒸胃；下消肾阴虚或火伏下焦”。

3.3 火热之渴

因燥之极则化火，故火热多由燥热转变而来，其病机类同于燥热。张子和提出“三消之说当从火断”，在《儒门事亲·三消之说当从火断》指出“夫一身之火甚于上则为膈膜之消。上甚不已，则消及于肺，中甚不已，则消及于脾，下甚而不已，则消及于肝肾，外甚而不已，则消及于筋骨。四脏皆消尽，则心始自焚而死矣。故《素问》有消瘅、消中、消渴、风消、膈消、肺消之说，消之证不同，归之火则一也。 ”

3.4 湿热之渴

湿热主要损及脾胃。或素体肥胖；或恣食肥甘，醇酒厚味，体内水道不通，水运不行，气机不畅，酿湿生热，湿热内蕴，壅遏不化，中焦脾胃受困，运化失职，水谷温蕴之气有余必生热生火，灼伤脾胃之阴津；又因脾运失职，精微不化，湿浊内盛，郁久化热，湿热日久，伤脾耗气，化燥伤津，而发消渴。《素问·奇病论》指出消渴为“五气之溢”，又言“数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上逆，转为消渴。 ”

3.5 痰热之渴

脾为生痰之根，肺为贮痰之器，消渴终究于肾，故痰热消渴主关乎于肺脾肾三脏。或素体肥胖湿重，积湿气阻化痰郁热。或脾胃虚弱，运化失常，水液凝聚化痰生热，拥堵三焦，水热互结而致消。或肆食肥甘厚腻之品，损伤脾胃，酿湿生热致消。或久病及肾，肾阴亏耗，虚火灼液，炼湿生痰；肾亏阳虚，脾失温煦，更助痰湿聚生化热，终致消渴[7]。正如张景岳《景岳全书·杂证谟》言：“五脏之病虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。 ”

3.6 浊毒热之渴

浊毒多由痰热、湿热过极而化生，浊毒热致消渴的病机基本类于湿热与痰热，此处不再重述。

3.7 瘀热之渴

张仲景《金匮要略·惊悸病篇》中提出：“病者人热状，烦满。口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也。当下之。 ”可见对瘀血消渴辨治非常重视。消渴后期，或阴虚火旺，煎熬阴血；或气虚无以运行血液；或跌扑损伤，不通而瘀；或湿热、燥热、痰热、浊毒郁结日久成瘀化热。瘀热阻滞，杂病丛生。久病毒邪入络，煎熬津血，致血液黏滞，运行不畅，呈浓、黏、聚、凝之状态，瘀郁化热致渴。清代唐容川《血证论·发渴》言：“瘀血发渴者，以津液之生，其根于肾水，水与血交会运转，皆在胞中，胞中有瘀血则气为血阻，不得上升，水津故不能随气上布，但去下焦之瘀，则水津上布而渴自止。 ”《血证论·瘀血》又言“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不离，内有瘀血，故气不得通，不能载水液上升，是以为渴，名曰血渴，瘀血去则不渴也。 ”阐明瘀血化热致消渴的机制。

3.8 郁热之渴

《金匮勾玄·六郁》云：“郁者，结聚而不得发越也。当升不得升，当降不得降，当变化者不得变化也。 ”金·朱丹溪将“郁”分为六种：气郁、血郁、痰郁、湿郁、热郁、食郁[8]。清代程文囿《医述·杂证汇参·郁》总结云：“气郁则生湿，湿郁则成热，热郁则成痰，痰郁则血不行，血郁则食不化，六者相因为病也。 ”而吕仁和教授在临床上将郁证分为“气、血、火、湿、痰、食、水、饮”八类[9]。 ”郁热，多由五志过极，七情失节，导致脏腑气机不畅，结聚体内，致痰、瘀、浊、毒诸邪产生，郁久化火，耗伤津液，以致消渴。历代医家治郁热消渴也多重视疏导肝气，以通郁结[10]。《金匮要略·消渴篇》开篇即言“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热。 ”指明肝（气）与消渴的重要关系。明·赵献可《医贯·郁病论》言：“木郁则火亦郁于木中矣，不特此也，火郁则土自郁，土郁则金亦自郁……”指出五郁相因，郁皆肝病。《临证指南医案·三消》云：“心镜愁郁，内火自燃，乃消渴大病。 ”清代唐容川《血证论》提及“肝为起病之源，胃为传病之所”，肝气郁结，郁而化火，肝火犯胃以见消渴。清·黄元御《素灵微蕴·消渴》明确指出：“消渴之病，独责肝木。 ”清·郑钦安在《医学真传·三消症起于何因》也提出“消渴生于厥阴风木”与“风火相煽”之论断。以上论述都说明肝失条达是消渴发病的重要原因。

诸热相因为用。燥热可化火毒痰瘀，湿痰可化痰瘀郁热，痰湿、湿热、郁热、瘀热可蕴结成毒，毒可致瘀致虚[11]。多热夹杂，致病丛生。辨治之时当分清标本，虚热即为“本”，而燥热、火热、湿热、痰热、浊毒热、瘀热、郁热均为“标”，治疗之时需分标本缓急，也需标本同治。

4 消渴之治从“热”论

消渴总责在于“热”，故其基本治则在于清热养阴。当然消渴有不同症状类型，治疗时需分清主次，辨证论治，标本缓急，治疗依病情缓急而定。《医学心悟·三消》言：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾：治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”。

4.1 生津散热，补肾固本治虚热消渴

虚热致渴，以生津散热，补肾固本为基本法则。清热生津用石膏、知母、芦根、天花粉之类。虚分阴阳，所以补虚必须滋阴与温阳兼顾。《景岳全书·新方八阵·补略》所云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助则生化无穷：善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不绝。 ”阴虚者，治之以黄柏、天冬、百合、青蒿、龟板、山茱萸之类。阳虚者，治之以鹿角胶、巴戟天、肉苁蓉、菟丝子之类。明·赵献可《医贯·消渴论》对于虚热消渴主张“壮其少火，灶底加薪”，认为“治消之法，无分上中下，先治肾为急，惟六味、八味及加减八味丸，随证而服，降其心火，滋其肾水，则渴自止矣。 ”

4.2 清热润燥生津治燥热消渴

燥热致渴，以清热润燥生津为基本法则。药用石膏、知母、天花粉、芦根、北沙参、麦冬、生地黄、桑白皮等。《金匮要略·消渴病篇》用白虎加人参汤、文蛤散、栝楼瞿麦丸治疗此类消渴，此三方为燥热消渴治疗之基本方。以白虎加人参汤为例，药用石膏、粳米、知母、甘草、人参，重在清热润燥生津，治疗此类消渴最为适当。另五汁饮也有润燥生津之功效。若燥热结实，可用大、小承气汤，三黄丸之类苦寒下之，以荡涤邪热。《千金要方》即有三黄丸治疗壮热、头痛之消渴的先例。

4.3 清热解毒降气治火热消渴

火热致渴，以清热解毒降气为基本法则。火热之邪亢盛则成毒炼气，迫血妄动。故火热致渴究于气血水火。气有余则化火，气升则火旺，气降则火降。缪希雍《先醒斋医学广笔记·吐血》认为“治血，宜降气不宜降火。 ”故此类消渴药多用苦寒，如黄芩、黄连、黄柏、山栀子、知母之类；再加下气之品，如桑白皮、番降香、苏子、韭菜子等。若火热之邪动血耗血，则可以选用白茅根、犀角、牡丹皮、玄参、茜草之类。其余治法大致与燥热相类似，不再重述。

4.4 清利湿热，行水生津治湿热消渴

湿热致渴，以清利湿热，行水生津为基本准则。湿邪涉及肺、脾、肾三脏。肺病则肺气不宣，无以化湿，成热致渴；脾病则脾气萎靡，无以散精，壅热致渴；肾病则阴阳衰损，运行无源，化热致渴，所以湿热致渴治疗针对于肺脾肾三脏，药用茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、茵陈、枳壳之品。《金匮要略·消渴病篇》以五苓散治疗水热互结之消渴；又用猪苓汤治疗阴虚湿热之消渴；以茯苓戎盐汤治疗中焦脾虚湿盛，下焦肾虚有热之消渴。若是湿热消渴伤津耗液，阳气被阻，则可用栝楼瞿麦丸通阳利湿，润燥生津[12]。若湿热瘀结，膀胱气化不利而渴，则可用蒲灰散凉血化瘀，泄热利湿以治之。金·李东垣也非常重视消渴湿热病机，并有甘露饮子、兰香饮子治疗消渴的记载。

4.5 清热化痰生津治痰热消渴

痰热致渴，以清热化痰，生津为基本准则。《素问·奇病论》云：“治之以兰，除陈气也。 ”许多学者认为“兰”泛指芳香醒脾之类药，指出痰热消渴的治疗在于醒脾化痰，以芳香之物治之。药用苍术、厚朴、佩兰、豆蔻、防风、柴胡等辛润升提、芳香化湿之物。再配加贝母、瓜蒌、竹茹、胆南星、茯苓、薏苡仁等祛痰化湿之品。晚清费伯雄认为“三消皆痰病”，以逢原饮、除烦养胃汤、乌龙汤相应治之，效果显著。近代关幼波也指出“怪病皆可责之于痰”，对于消渴提出“祛痰方可止消”的观点，程丑夫教授善用黄连温胆汤清化痰热以治糖尿病，多有良效[13]。

4.6 除疳湿，化痰浊，解毒瘀治浊毒热消渴

浊毒热致渴，以除疳湿、化痰浊、解毒瘀为基本准则。浊毒热乃基于湿热、痰热过极而成，因病机基本类似，故治疗思路也与上两类基本吻合。同时重视胃气保护。药用人参、焦白术、知母、半夏、胆南星、瓜蒌、石菖蒲、郁金、苍术、葛根、鸡内金等物，化浊解毒、益气生津以治消渴。

4.7 清热活血化瘀治瘀热消渴

瘀热致渴，以清热活血化瘀为基本准则。热因瘀而生，故祛瘀则热消。血瘀为本病末期之标，发病多杂，治愈多难。《素问·至真要大论》言：“疏其气血，令其条达”，故用药多选用丹参、鸡血藤、当归、益母草等养血活血之品，以达“增水行船”之功效。清·王清任之五大逐瘀汤或桃红四物汤加减用于此类消渴多有奇效。近代祝谌予教授认为糖尿病并发症的机制多为“血脉瘀阻”，治疗消渴时多提倡活血化瘀，常用的活血化瘀方有：调气活血方、五香散、血府逐瘀汤、补阳还五汤，临床上均取得良好的治疗效果[14]。

4.8 理气调肝解郁治郁热消渴

郁热致渴，以理气治肝解郁为基本准则。郁热常常会导致患者情志不畅，肝气郁结，急躁易怒，喜怒无常，胸胁胀满等症状。所以郁热消渴治疗主要治肝。药用柴胡、香附、青皮、川楝子、佛手、鸡内金、牡丹皮、栀子、黄芩、龙胆草等。宁沛为消渴从肝论治提出了“治肝六法”，对郁热消渴有一定指导作用[15]。《沈氏尊生书》中记载清肝汤，现代应用治疗消渴，效果颇佳[16]。明·张锡纯《医学衷中参西录·医案·气病门·肝气郁兼胃气不降》云：“肝气不升，则先天之气化不能由肝上达，胃气不降，则后天之饮食不能由胃下输”，并主张治消渴时，于降胃之时佐以升肝之品，求其升降相应而趋于平衡，所以消渴之治要不忘治肝[17]。然郁热病因复杂，治疗之时，除了治理肝脏（气），还应抓诱因随症治之。

临床之中，消渴病情延绵复杂，往往诸热并见，并且贯彻病情始终。尤其是消渴后期，虚热日久，久损伤络，兼见燥热、湿热、痰热、浊毒热、瘀热、郁热等，累及肾脏，痰湿、浊毒、瘀血、水湿诸邪并见，治疗上需从本出发，清热补虚，兼顾诸症。当然，消渴治疗也有许多关键，需当谨慎：（1）消渴热论需谨分阴阳虚实，治疗立论当归从五脏六腑；（2）诸热并顾，阴阳双理；内外同治，扶正祛邪；治病求本，以平为期；（3）清热勿过寒凉，健脾应当消导；化湿兼予理气，祛痰配用活血；生津还当化气，润燥亦需养血；补虚定补脾肾，滋阴更助元阳；（4）用药刚柔并济，通补并行；苦而不燥，滋而不腻；调以血肉有情之品，多用搜风止痉之物；（5）谨以区别，症虽相近，实非消渴，如酒渴等，当从症治之。