急性心肌梗死应用体外膜肺氧合治疗1例的护理

2015-03-18陆奕

护理与康复 2015年10期

陆奕

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

体外膜肺氧合（extra－corporeal membrane oxygenation，ECMO）是指将静脉血引流至体外，经过氧合后注入静脉或者动脉，使心肺得到充分休息，为心肺功能恢复赢得时间［1］的一项医疗技术。ECMO 起源于体外循环技术（cardiopulmonary bypass，CBP），最初是通过体外血液气体交换来治疗可逆性的呼吸衰竭，继而成为手术室外各种原因引起的心肺功能衰竭的暂时性替代措施，其核心部分是氧合器和血泵，分别起到人工肺和人工心的作用，可为危重患者提供一定的氧供及稳定的循环血量［2］。2014年5月，本院心脏大血管外科收治1例急性ST 段抬高型心肌梗死患者，行经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）后，出现心力衰竭、肺水肿，心脏超声检查显示急性二尖瓣乳头肌功能不全伴后叶脱垂及二尖瓣大量反流，予转入ICU，急诊行ECMO 治疗，待病情稳定后成功行二尖瓣生物瓣膜置换术，术后恢复良好，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，60岁。因“突发胸痛3h”于2014年5月14日入院。患者无明显诱因下突发胸痛，位于胸骨下段后方，呈持续性绞痛，伴大汗、恶心呕吐，急送当地医院，诊断为急性心肌梗死，期间出现心室颤动（简称室颤），予除颤及心肺复苏后，为求进一步治疗于当日转至本院。查体：意识清，精神软，口唇无紫绀，颈静脉无怒张；双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音；心律齐，心前区未闻及病理性杂音。5月15日行心脏B 超检查显示：左室节段性运动异常，整体收缩功能正常范围；乳头肌功能不全伴二尖瓣后叶脱垂，二尖瓣中重度关闭不全；三尖瓣少量反流，轻度肺动脉高压。急诊查肌钙蛋白－I 0.46ng／ml、肌酸激酶－MB 31 U／L、钾3.26mmol／L，心电图显示ST 段抬高，遂急诊行PCI。术中见：右冠状动脉近段起弥漫性长病变，中段最重处99%狭窄，远段全闭；左冠状动脉主干未见明显狭窄，前降支近段起弥漫性长病变最重处60%狭窄，累及第二对角支开口部80%狭窄，回旋支远段全闭。予右冠状动脉植入支架2枚，回旋支植入支架1枚，同时安置主动脉球囊反搏泵（introaortic balloon pump，IABP）。5月16日11∶00患者出现心力衰竭、肺水肿，心脏超声检查显示：急性二尖瓣乳头肌功能不全伴后叶脱垂及二尖瓣大量反流，予气管插管，转入ICU 治疗。患者循环尚可，按医嘱予少量血管活性药物，但氧合差，机械通气纯氧吸入下，动脉氧分压为30～50mmHg，存在急诊体外膜肺治疗指征，5月17日予经左侧股动静脉插管建立体外膜肺管路，行ECMO 治疗。病情稳定后于5月23日在全麻下行二尖瓣生物瓣膜置换术，术后考虑心功能及氧合情况基本稳定，予撤除ECMO，并予强心、利尿等对症治疗，恢复良好，于6月30日出院。

2 护理

2.1 ECMO 设备运行管理

2.1.1 血泵正常运转血泵即离心泵，根据设定的转速将患者体内血液引出体外进入膜肺进行氧合交换。初始流速可设置50～75ml／（kg·min），病情稳定后，根据患者心肺功能逐渐减低流速［3］。每小时观察并记录转速和血流量1次，如果出现血流量急速下降提示管路引血不畅，检查引血端管路是否出现打折、贴血管壁等情况；如果机器屏幕出现“SIG”（signal，信号）的报警标识，提示流量传感器信号不佳，血泵前端监测血流量处需添加耦合剂，并立即报告医生，通知工程师迅速添加耦合剂；任何情况导致的血泵停转，立即使用手动方法转动血泵维持患者体外循环的氧合交换，同时报告医生进行及时处理［4］。本例患者在治疗过程中，血泵运转情况基本良好，但有一个情况：5月23日在心外科主任指导下，2 名监护室医生、1名工程师、2名护士及1名护工共同护送患者前往手术室行二尖瓣生物瓣膜置换术途中，发生ECMO 电池电量不足情况，立即使用手动方法转动血泵，维持患者体外循环的氧合交换，最后顺利到达手术室。

2.1.2 氧合器的观察及处理氧合器即膜肺，是ECMO 的核心部分，中空纤维氧合器使用48～72h后容易发生血栓而堵管。严密观察氧合器血栓堵塞的征兆，如动静脉管道扭曲、抖动，氧合器有血浆渗漏，血泵有异响、颤抖，氧合器有明显血栓等［5］，每12h使用手电筒检查氧合器是否存在小血栓，如发现及时报告医生检查患者凝血指标并调整用药。此外，当氧供气流的气体压力超过管路中的血压时，或管路内的血液压力低于大气压时，空气或氧气气泡可通过膜肺进入血液，经过循环进入患者体内形成空气栓塞。因此，注意保持氧供气流的气体供应管路上压力释放阀开放，保持膜肺的高度低于患者，可在血泵停止工作时将气体通过膜肺进入血流的风险降至最低。本例患者在治疗过程，氧合器运转情况良好，未发生血栓堵塞、气泡进入血液等情况。

2.1.3 ECMO 管路的护理按照治疗方式和目的，ECMO 主要有静脉－静脉ECMO（VV－ECMO）和静脉－动脉ECMO（VA－ECMO）2种，前者适用于仅需要呼吸支持的患者，后者可同时进行呼吸和循环支持。本例患者行VA－ECMO，采取经左股动静脉插管建立ECMO 通路。穿刺处予外科缝合固定，敷料妥善包扎，管路与下肢间以弹性绷带缠绕固定，穿刺侧肢体制动，并予适当约束；翻身时专人负责管理管路，防止导管扭曲、打折或意外脱出；观察动脉端及静脉端血液颜色变化，动脉端的血液颜色鲜艳于静脉端为正常治疗状态，若出现两端血液颜色相同则提示血液未完成氧合交换过程、氧气未进入氧合器，及时检查氧气气源及其连接管路。本例患者ECMO 管路固定良好，未发生管路扭曲、移位或脱出情况。

2.2 患者的护理

2.2.1 镇静躁动可引起人机对抗，增加氧耗，增加心肺功能负担，故采取镇静治疗。本例患者躁动明显，四肢肢体活动多，予枸橼酸舒芬太尼50μg＋等渗盐水49ml及咪达唑仑50mg＋等渗盐水40 ml微泵静推维持联合镇静，同时采用RASS镇静评分法（richmond agitation－sedation scale，RASS）每小时评估1 次，保持镇静评分在－1～－2分；予四肢保护性约束，每小时观察约束的松紧度、肢端末梢的血运情况。在治疗过程，本例患者镇静评分维持在－1～－2分；约束肢体末梢循环良好，未发生压疮或肢体缺血等情况。

2.2.2 病情观察

2.2.2.1 平均动脉压监测 ECMO 辅助期间，一般平均动脉压维持在60～80mmHg，既可保证重要脏器血流灌注，又可减少心脏的负荷。ECMO期间尽量减少血管活性药物的用量，以使心脏得到充分休息［6］。本例患者一度出现低血压，平均动脉压下降至40mmHg，经下调血泵转速，并加输液体、输注红细胞后血压回升。

2.2.2.2 机械通气参数监测 ECMO 时机械通气常规用低压低频的呼吸治疗以使肺得到充分休息。本例患者用同步间歇指令通气模式机械通气，设呼吸频率10次／min、氧浓度21%；每4h记录气道峰压、平台压、潮气量等参数值1次，防止发生气压伤。本例患者治疗期间未发生气压伤。

2.2.2.3 出入量监测出入量不平衡可加重心肺的负担。因此，维持出入量平衡、限制静脉入量以及控制输液速度十分重要，可根据每小时液体入量与尿量的差数调节液体滴速及液体入量［7］。本例患者使用精密尿袋记录每小时尿量，量出为入，并使用输液泵控制输液速度，准确统计24h出入量，保持出入量平衡。

2.2.2.4 体温监测过低的血液温度易发生凝血机制和血流动力学紊乱，而温度过高会增加氧耗，不利于心肺功能恢复。因此，通常设置ECMO的循环复温装置温度为36.5～37.5℃，保证流经体外的血液在流回体内时维持生理温度，避免冷热刺激。本例患者一度有反复高热，予调整抗生素后体温基本控制在37℃上下。

2.2.3 并发症的观察及护理

2.2.3.1 出血出血是最常见的并发症。ECMO支持期间需要应用肝素抗凝，因此有出血的潜在风险，需每小时监测活化凝血时间（activated clotting time，ACT）值；减少不必要的穿刺，延长注射部位的按压时间；吸痰时动作轻柔，减少气道黏膜损伤；观察切口、穿刺针眼、引流液、全身皮肤黏膜等有无出血；切口沙袋压迫止血，及时输注新鲜全血、血浆、血小板及凝血因子，应用氨基乙酸、抑肽酶等止血药物。本例患者每小时床边监测ACT 1次，控制在180～200s，根据ACT 及时调整肝素剂量，5月21日出现血尿，予调整肝素静脉维持速度，每天膀胱冲洗2次，密切关注尿量及出血情况，5月26日血尿消失。

2.2.3.2 栓塞如抗凝不足，血流速度缓慢，血小板被激活，容易粘附在管道和氧合器的表面而形成血栓，当血栓脱落进入体内即导致栓塞。因此，严密观察氧合器血栓堵塞的征象，严禁在管道上加药、输液、输血及抽取血标本等，严防空气进入环路内发生空气栓塞；每天定时、定位置测量比较双大腿周径，观察置管侧肢体的血运情况，有无苍白、肿胀，观察足背动脉搏动及足部温度情况，防止下肢静脉血栓形成。本例患者未发生栓塞。

2.2.3.3 感染患者病情危重，免疫力低下，ECMO 时由于各种侵入性操作而增加了感染的危险。严格无菌操作；每周更换呼吸机管路，防止呼吸机相关性肺炎的发生；静脉输液管路包括三通和肝素帽等每天更换，防止导管相关性血流感染的发生；置管处敷料有渗液时随时更换，加强皮肤护理，每2h翻身1次，预防压疮；每6h口腔护理、每12h会阴护理1次；每4h监测体温变化1次，定期留取血液、痰液相关细菌培养标本送检，根据药敏试验应用敏感抗生素。本例患者最初使用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠及注射用替考拉宁联合抗感染，一度反复出现高热，后根据药敏试验调整为注射用亚胺培南西司他丁钠联合注射用达托霉素，感染得到控制。

2.2.4 撤机 ECMO 一般持续3～4d，当患者心肺功能逐渐恢复，循环流量仅为患者血流量的10%～25%，可维持正常代谢时，考虑停用ECMO。拔管前l h减少使用抗凝剂，拔管后专人按压30min，再使用绑带加压包扎，沙袋局部压迫，防止血肿。本例患者应用ECMO 6d后，心肺功能得到改善，予行二尖瓣生物瓣膜置换术，术后予撤除ECMO。