3C疗法在1型糖尿病患儿中的应用及护理

陈晓春，郑 燕，蔡建萍，刘碧红

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310052）

众多研究认为，糖尿病的预后及慢性并发症的发生和发展，不仅与整体血糖控制水平密切相关，也与血糖波动性密切相关［1］。良好的血糖控制是减少糖尿病并发症的关键［2］。目前，临床上对1型糖尿病患儿的血糖仍实行三餐前后及凌晨2点的指尖血糖监测，但无法全面了解其血糖动态变化。动态血糖监测系统虽可连续监测患儿血糖情况，但是需与电脑连接下载数据后才能了解血糖情况，数据的呈现处于滞后状态，因此不能及时处理低血糖或高血糖情况。3C 疗法即实时动态血糖监测（CGM）、胰岛素持续输注（CSII）与糖尿病信息管理（CareLinK）融合在一起的治疗方案，优点在于能实时动态的呈现患儿血糖的变化，人工设置高低血糖的报警值，并能通过糖尿病综合管理软件将患儿的血糖信息、胰岛素信息以及碳水化合物信息综合在一张图表上，方便临床进行治疗方案的调整，减少高低血糖带来的危害。2014年1月至10月，本院内分泌科对12例1型糖尿病患儿实施了3C 疗法，获较好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例，其中男5例、女7例；年龄最小7月22d、最大13 岁2月，平均年龄9.3岁。初发糖尿病6例，均以重度糖尿病酮症酸中毒（DKA）入院治疗，经24～48h均衡补液后改为皮下注射胰岛素方案时实施3C疗法控制血糖；6例为青春期初始血糖控制不良患儿，病程在1～6年。12例患儿均符合1997年美国糖尿病协会（ADA）制定的1型糖尿病诊断标准，入院前血糖波动在2.2～28.3mmol／L，短效胰岛素3次／d加长效胰岛素1次／d注射，糖化血红蛋白平均水平为9.6%。

1.2 治疗方法 经医生和护士评估适合应用3C疗法，在取得患儿和家长同意后，签署特殊器材使用知情同意书。选用722胰岛素泵实施3C 疗法对患儿进行血糖管理。本组患儿应用优泌乐10例、诺和锐2 例作为药物治疗，并辅以运动指导、饮食管理及血糖监测、心理疏导等其他手段来控制患儿的血糖。

1.3 结果 12例患儿应用3C 疗法治疗后，平均3d血糖控制平稳，餐前血糖4.4～6.3 mmol／L，餐后2h血糖9.0～12.3mmol／L；住院6～9d，平均7.4d。在监测过程中，5例发生夜间低血糖报警12次，7例夜间高血糖报警15次，6例发生餐后高血糖报警12次，4例发生餐前高血糖报警5次、低血糖报警14次，均通过饮食、运动干预，或调整胰岛素剂量，有效控制了血糖波动，降低高低血糖对患儿带来的危害，其中1例患儿入院前三餐前后血糖监测指标正常，但时有乏力主诉而入院，3C治疗中发现患儿中餐后至晚餐前血糖过低，时有低血糖发生，是造成患儿乏力的主要原因。

2 护 理

2.1 CGM 系统应用及护理

2.1.1 CGM 的安装 使用前检查动态血糖发送器是否电源充足，确保其处于备用状态；备好其他穿刺所用物品，携用物至床边，询问患儿有无皮肤过敏史，评估患儿穿刺部位的皮肤情况；嘱患儿屈膝平卧位，选择合适区域用75%乙醇棉球消毒待干，将CGM 探头以30～45°角迅速置入患儿腹部皮下，再用两手指压住探头的两翼，另一手拔出引导针，将探头与动态血糖发送器连接，指示灯闪烁6次提示信号接收良好，即可用3M 透明敷贴固定发送器。在胰岛素泵上设置好高低血糖报警值后妥善固定仪器，并做好使用注意事项的交代。

2.1.2 血糖监测 CGM 系统需要外界的指血输入来进行数值修正，输入血糖值一定要及时准确，至少12 h 1 次。本组设置高血糖报警值15.0mmo／L，低血糖报警值3.9mmol／L，以避免血糖过低引起低血糖反应；每例患儿均监测指尖血糖4次／d与CGM 数据进行比对，然后在三餐前、三餐后2h、睡前、凌晨2 点或发生报警时，查看显示屏，了解实时血糖值，及时记录血糖值；如屏幕显示单个上升或下降的箭头，提示近20 min内血糖值上升或下降1.1～2.2 mmol／L，如出现2个上升或下降的箭头则提示近20min内血糖值上升或下降＞2.2mmol／L，需加强观察，发现异常情况及时报告医生，避免由于高低血糖事件对患儿产生的各种危害。

2.2 CSII系统的应用及护理

2.2.1 胰岛素泵的安装 使用前确认泵的马达性能，将马达复位，并检查电池的使用情况，清除上1例患儿的数据，安装胰岛素，根据医嘱设置基础量。安装胰岛素泵的皮肤评估和消毒同CGM探头的安装，因脐周一侧已安装CGM 探头，故在脐周的另一侧安装胰岛素泵输注管路，持续按压胰岛素泵上“ACT”键排气，至药液从针尖滴出，即表示排气已完成，然后在消毒好的皮肤上将针头插入皮下即可。根据选择的针头种类不同，直插式针进针角度为90°，斜插式针进针角度是30～45°，进针后取出针芯，留软管在皮下，最后用3 M透明敷贴固定即可。

2.2.2 胰岛素的应用 胰岛素使用之前先从冰箱中取出，复温半小时后再抽吸排气可减少管道内小气泡的产生和附着；胰岛素基础量的设置、更改、餐前大剂量的输注均需要双人核对，以免剂量设置错误而导致高低血糖风险的出现；若患儿餐前血糖＜3.9mmol／L，嘱其先进食，然后再注射胰岛素，以免血糖过低而出现严重低血糖症状；注射后，告知患儿及家长进餐时间并注意观察应用胰岛素后的血糖变化，如餐后血糖＞15.0 mmol／L，报告医生，根据情况可适当追加胰岛素用量。

2.2.3 管道的护理 将胰岛素泵连同导管一起放置在自制的腰袋或小背包内，可避免导管拉出或折叠；告知家长和患儿带泵期间注意避免剧烈运动，防止针头脱出，每班交接班时注意检查针眼处皮肤有无渗液情况，检查胰岛素的余量，如胰岛素余量在一段时间内无减少，可考虑管路堵塞的发生，及时更换导管，防止血糖过高而出现酮症酸中毒情况。本组1例出现渗液情况，考虑会影响剂量的准确性，及时拔出，更换管道装置后再次穿刺；1例在第2天出现血糖突然增高情况，维持在16.0～20.1 mmol／L，追加剂量后血糖无明显下降，考虑管路堵塞，和家长沟通后予以更换导管后再次穿刺使用，约2h后血糖降至11.0mmol／L。

2.3 实施CareLinK 每日上午，护士将胰岛素泵连接电脑上的糖尿病综合管理软件，将患儿的血糖信息、胰岛素信息以及碳水化合物信息综合制成图表，纸质打印一式两份，一份提供给医生，另一份给家长及患儿。及时分析前1d导致血糖高低的原因，并适时进行教育指导；根据综合信息进行治疗方案的调整，帮助医生快速、精准、安全的达到调控患儿血糖的目标，及时观察及处理高低血糖情况。

2.4 皮肤护理 探头和胰岛素泵安装好后，选用透明敷贴覆盖探头和胰岛素针头，并注明穿刺日期；保持局部皮肤的清洁干燥，每班对探头置入处和胰岛素针头穿刺处的皮肤情况进行评估，如有瘙痒、发红、渗血等情况及时处理，根据情况决定是否需要再次穿刺［3］；保证仪器运转顺利，如有报警，及时查看报警原因，并给予相应的处理；患儿沐浴、放射检查时，需将泵取下，防止仪器损坏。本组1例由于皮下脂肪厚度不够，主诉胰岛素泵穿刺处皮肤异物感明显，于安装1d后拔除；2 例出现探头置入处有少量渗血情况，给予更换敷贴，未采取止血处理后自行止血。

2.5 健康教育 应用3C疗法最便利的是血糖的实时显示和高低血糖报警。因此，医护人员可根据血糖的动态显示进行现身教育，如观察食物、运动对血糖的影响，从而可以提高患儿及家长对教育的依从性；胰岛素泵的连接管道有110cm 长，让患儿放在口袋、包或栓在裤带上，固定安全、方便、牢固，沐浴时可使用快速分离器处理胰岛素泵，但不可携带胰岛素泵进行桑拿、蒸汽浴，高温和撞击可损坏胰岛素泵的电子设备［4］；胰岛素泵离血糖信号发射器距离不超过2m，使用时不得进行放射检查，同时告知患儿及家长勿随意按胰岛素泵按键，必要时可锁定键盘按钮，以免患儿好动或家长误操作导致胰岛素用量过多或清除记录的数据，引起不必要的安全风险。

2.6 心理护理 儿童糖尿病由于发病早、并发症多，给正处于生长发育期患儿的健康带来的危害比成年人更大［5］，给予积极治疗是缓解病情的唯一方法。但由于3C疗法是一项较先进的技术，临床应用尚未推广，特别是在糖尿病患儿身上实施较少，给患儿及家长带来较大压力。使用该疗法前需先评估患儿及家长的心理状态，如果患儿及家长焦虑因子较高的话，不易使用该疗法，因为泵的页面上可直接让家长和患儿看到血糖的波动，部分家长和患儿经常因血糖出现波动而呼叫医护人员，不仅影响了自身睡眠和休息，也增加了医护人员的工作量。因此，在实施该疗法前需与家长和患儿做好充分的解释和沟通，使其了解仪器的工作原理和应用3C疗法的意义。

3 小 结

1型糖尿病患儿使用3C 疗法对降低血糖效果较好，医生根据动态血糖描绘的血糖曲线给患儿制定个体化的胰岛素应用剂量，剂量更改后血糖曲线比更改前平稳，血糖控制更安全有效。护理重点为做好CGM 系统的安装及血糖监测，重视胰岛素泵的安装、胰岛素的应用及管道的护理，加强CareLinK 和皮肤护理，同时做好健康教育和心理护理，以保证患儿顺利完成治疗。

［1］陈名道.波动性高血糖与糖尿病并发症［J］.国际内分泌代谢杂志，2006，26（5）：312.

［2］徐杰平.糖尿病患者血糖值及其波动幅度与并发症的关系［J］.中国临床医生，2011，39（4）：41－42.

［3］刘碧红，郑晓萍，戴小英，等.新生儿糖尿病6例的护理［J］.护理与康复，2013，12（2）：144－146.

［4］郑晓萍，戴小英，邹朝春.23 例儿童1型糖尿病胰岛素泵治疗的护理［J］.护理与康复，2007，6（8）：544－545.

［5］黄心茹，余春燕.糖尿病患儿心理状态调查及干预［J］.护理实践与研究，2008，5（6）：3－4.