保留乳头乳晕复合体的乳房切除术并Ⅰ期乳房重建1例的护理

保留乳头乳晕复合体的乳房切除术并Ⅰ期乳房重建1例的护理

殷萍，王艳，袁海娟

(江苏省扬州大学临床医学院，江苏扬州225000)

关键词：乳腺肿瘤；乳房切除术；假体植入；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.11.036

乳腺癌是严重危害妇女心身健康的主要恶性肿瘤之一[1]。有报道显示[2]，我国2013年乳腺癌居女性恶性肿瘤的第一位，每年新发病例约21万，高出发达国家1～2个百分点。越来越多的乳腺癌及癌前病变人群被早期发现，而且患者的发病年龄亦驱年轻化[3]。乳房全切后形体的缺损对患者心理造成的伤害是巨大的。保留乳头乳晕复合体(nipple areolar complex,NAC)的乳腺癌改良根治术假体植入Ⅰ期乳房重建使乳腺癌根治、乳房重建一次完成，因保留了乳头乳晕而使再造乳房更加美观，既弥补了患者失去乳房的心理创伤又减轻了手术次数，同时满足肿瘤治疗和形体美容两方面的要求，已成为乳腺癌综合治疗的一个重要部分。本院乳腺外科于2014年2月采用该术式治疗1例乳腺癌患者，现将护理报告如下。

1病例简介

患者，女，45岁，大专，离异、未育。因“发现左乳肿块1月余”于2014年2月27日入院。查体：体温36.7℃，脉搏85次/min，呼吸16次/min，血压130/80 mmHg，体质量58 kg。发育正常，营养中等，意识清。双乳对称，外观正常，左乳外下象限可扪及一肿块，约2.0 cm×1.5 cm大小，质硬，界欠清，活动度差，无压痛，肿块距乳头乳晕3.5 cm，乳头无溢液；右乳未触及明显肿块。双侧腋窝淋巴结未触及肿大。双乳B超显示：左乳肿块，性质待查。患者否认既往有高血压、心脏病、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物、食物过敏史及输血史。家族中母亲有乳腺癌病史。吸烟12年，10～15支/d。患者要求保留乳房并植入假体。向患者及家属说明术中及术后可能发生的情况，患者及家属表示理解并签署手术同意书。完善术前各项检查，于3月3日在全麻下行保留乳头乳晕复合体的乳房切除术并假体植入Ⅰ期乳房重建术。患者手术顺利，生命体征平稳。术后予氨甲环酸氯化钠止血，无水头孢唑啉钠抗感染，静脉输注。术后病情稳定，术后第6天拔除左胸骨旁引流管，术后第8天拔除左腋窝引流管，切口愈合佳。术后3周出院。出院后定期随诊至2015年2月，无肿瘤复发及转移，重建乳房外形美观。

2护理

2.1心理护理患者有乳腺癌家族史，离异后独身。发现乳房肿块后对肿块的性质、可能失去乳房、疾病的预后比较担心，尤其是肿瘤是否能根治，乳房切除后的自我形象，生活质量等问题，患者情绪一度低落。使用《医院焦虑抑郁量表》(HAD)评定患者的焦虑得分为16分，表明患者存在焦虑。护士根据患者情况有重点地进行心理疏导，介绍手术和麻醉的安全性，消除患者对手术和麻醉的恐惧，使患者放心接受手术。患者出院前，再次使用量表评定患者的焦虑程度，得分为6分，焦虑情绪缓解。

2.2健康教育术前指导患者戒烟，讲解香烟中的尼古丁会造成血管收缩，影响术后皮瓣的存活。患者表示理解，术前未吸烟。

2.3假体选择首先协助医生采用带有刻度的量杯行口杯试验，计算两侧乳房的体积，同时测量患者乳房基底宽度、乳房高度以及乳头至乳房下皱襞距离，选择体积、形态合适的假体，该患者使用的硅胶假体A180 ml。用记号笔标记出乳房正中线、乳房下皱襞、术中需要游离的范围及肿瘤的位置。

2.4术后护理

2.4.1生命体征监测该手术对患者正常生理干扰较大，术后常规吸氧，密切观察生命体征，尤其是血压和呼吸的变化，及时判断有无活动性出血及胸膜损伤引起的气胸。患者术后血压波动在112～124/78～84 mmHg，呼吸16～18次/min，无活动性出血及气胸。

2.4.2引流管护理全麻清醒后取半卧位，以利呼吸和引流。同时妥善固定腋窝及胸骨旁引流管，避免折叠、受压、脱落，保持有效的负压吸引，观察引流液的量、颜色和性状。若24 h内引流量≥150 ml，鲜红色，考虑活动性出血的可能；创面引流≤10 ml，可拔管。本例患者术后引流液10～125 ml，由鲜红色转为暗红色，直至淡黄色，于术后第6天拔除左胸骨旁引流管，术后第8天拔除左腋窝引流管。

2.4.3乳头乳晕的观察及护理术后密切观察切口敷料有无渗血、渗液，发现渗湿即刻更换敷料。局部创面暴露乳头和乳晕，其余用棉垫胸带加压包扎固定，一方面避免乳头乳晕缺血坏死，另一方面弹力绷带按压在胸大肌后的假体上，防止假体移位。乳头乳晕处每日用少量纱布覆盖，每天更换，便于及时观察乳头乳晕血循环情况，同时嘱患者注意保护乳头乳晕，防止压迫。本例患者术后3 d乳头乳晕为紫黑色，考虑在保留乳头乳晕复合体的手术时，来自深层供应乳头乳晕复合体的血循环中断，此时只能靠乳晕皮下动脉网供血，因此乳头乳晕短暂供血不足，遵医嘱予复方丹参注射液20 ml加入5%葡萄糖注射液500 ml中静脉输注，1次/d，连用5 d，同时每天用烤灯距创面40 cm处照射20 min，7 d后乳头乳晕逐渐转红润，达到了痂下愈合并保留了乳头外形。

2.4.4皮瓣护理为方便观察，将皮瓣存活分为3种：术后3 d内皮瓣颜色转为红润的称作“快反应皮瓣”，术后3～7 d内皮瓣颜色转为红润的称作“慢反应皮瓣”,术后7 d皮瓣颜色变黑变紫的为“死亡皮瓣”[4]。正常情况下，术后12 h内移植皮瓣温度稍低，轻微肿胀；2～3 d移植皮瓣色泽红润，如出现紫绀或苍白则提示血管危象发生。每小时观察皮瓣，通过颜色、温度、弹性并与健侧进行对比，以判断皮瓣血循环、成活情况。每次以棉签轻按皮瓣，健康成活的皮瓣弹性良好，按压后弹起迅速；如皮肤温度较健侧稍低，颜色相同，说明血供好，如果颜色暗、出现明显肿胀，按压后有凹陷性水肿，则考虑皮瓣血循环不佳，或转移肌肉出现坏死，行拍照追溯，以期发现病情变化的时间点，及时采取措施。本例患者术后3 d，局部皮瓣出现2.2 cm×3.0 cm的紫黑色坏死；责任护士做好交接班工作，每隔1 h观察皮瓣的颜色、温度、色泽；紫黑色坏死皮瓣使用高渗盐水清创换药7 d后，创面转红润，14 d后转移皮瓣愈合。

2.4.5患肢功能锻炼术后将患侧上肢抬高，以促进淋巴和上肢静脉回流，防止出现水肿。本例患者术后1～7 d，上肢前臂肌力为Ⅳ级，指导患者进行伸指、旋腕、屈肘活动，每次5 min，每天5～6次，并逐渐过渡到用患侧手臂摸同侧耳朵、对侧肩膀，鼓励患者用患侧手刷牙、洗脸等。常规乳腺癌术后肩关节的功能锻炼时间在术后1周，为避免肩部活动造成皮瓣移位、皮下积液及假体移位，本例患者肩部功能锻炼时间推迟至术后12 d。锻炼前患侧上肢肌力为Ⅱ级，患者自身只能进行肩部旋转活动，且旋转幅度<60°。为此，护士协助患者进行肩部被动活动，即护士双手抬高患者上臂，每次5 min，每天5次，直至患侧手臂能绕过头顶触及对侧耳朵[5]。出院前，评定患者患侧上肢肌力为Ⅴ级，患肢功能达到术前水平。

2.4.6皮下积液的观察与护理皮下积液是乳腺癌术后早期并发症之一。为预防此并发症的发生，注意保持引流管的负压状态，每隔1 h观察引流管，避免引流管扭曲、受压，使其处于有效吸引状态；延迟上肢功能锻炼的时间，避免皮瓣移位，保证皮瓣与胸壁紧贴；术后创面包扎松紧度适宜，以能伸入1指为宜，减少无效死腔，每日观察绷带有无松脱或移位；拔除引流管后，每日查看创面有无波动感，及时发现皮下积液，早期抽液、加压。本例患者无皮下积液、积气发生，切口一期愈合。

2.5出院指导

2.5.1定期复查出院后每21 d来院化疗，复查血常规、肝功能、肾功能、心电图；每3个月复查1次B超；避免钼靶检查及放疗，以免发生包膜挛缩，导致乳房外形改变。患者坚持完成治疗，随访1年，无肿瘤复发及转移，重建乳房外形美观。

2.5.2药物与饮食本例患者ER受体(+++)，PR受体(++)，指导其口服三苯氧胺3年，服药期间监测子宫内膜。嘱其多进食新鲜的蔬菜、水果，避免进食含雌激素高的食物，如蜂蜜、蜂皇浆、蜂花粉及不明成分的女性美颜产品。

2.5.3功能锻炼出院后继续进行患肢功能锻炼直至术后2年，患肢避免提重物、侵入性操作，防止出现患肢感染、水肿。患者坚持功能锻炼，随访1年，无上肢水肿等并发症，患侧上肢活动自如，患者生活自理。

2.5.4乳房按摩指导患者对重建乳房进行按摩，10 min/次，2～3次/d，坚持6个月，防止后期包膜挛缩，影响重建乳房塑形。同时避免外力撞击，造成假体破裂。

3小结

保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术假体植入Ⅰ期乳房重建术可同时满足肿瘤治疗和形体美容两方面的要求，患者容易接受。针对患者特殊的心理负担予实施心理护理，加强健康教育，选择合适的假体；术后加强生命体征监测，密切观察病情，尤其注意乳头乳晕及皮瓣的观察，妥善固定引流管，保持引流通畅，积极预防皮下积液，在适宜的时间开始患肢功能锻炼，同时做好出院指导，促进患者康复。

参考文献：

[1] Siegel R,Naishadham D,Jemal A.Cancer statistics,2013[J].CA Cancer J Ciin,2013,63(1):11-30.

[2] 郑莹,吴春晓,吴凡,等.中国女性乳腺癌死亡现状和发展趋势[J].中华预防医学杂志,2014,45(2):150-154.

[3] 姚宇锋,唐金海,龚建平,等.保留乳头乳晕复合体的乳房切除术并即刻假体植入乳房重建26例[J].肿瘤研究与临床,2013,25(7):452-454.

[4] 杜稼苓,李瑞青,张凤霞,等.保留乳头乳晕复合体的一期硅胶假体乳房再造在乳腺肿瘤手术中的应用[J].中国普通外科杂志,2014,23(11):1472-1476.

[5] 李群.乳腺癌术后即刻乳房再造术的护理[J].天津护理,2013,21(2):118-119.

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)11-1095-03

作者简介：殷萍(1975-)，女，本科，副主任护师.

收稿日期：2015-04-16

通信作者：王艳，江苏省扬州大学临床医学院