达芬奇机器人辅助前列腺癌根治术35例的手术配合

孙新星，王 莺，陈石妹

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

达芬奇机器人手术系统（Da Vinci surgical system，DVSS）是第三代机器人手术系统，与传统的腹腔镜手术相比DVSS具有立体Insite三维成像及灵活精准的Endowrist技术，提高了腹腔镜在深部狭小空间内的操作性和精确性，机器人辅助对腹腔镜前列腺癌根治术有明显的优势［1－2］。2000年Abbou等［3］完成了第1 例达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALRP），目前该技术的应用愈来愈广。DVSS不仅改变了手术治疗模式，也对传统手术室护理配合模式带来了挑战。浙江大学医学院附属第一医院于2014年9月引进了浙江省首台DVSS，至2014年10月共完成35例RALRP，手术过程顺利，无中转开放，现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组35例，年龄59～73岁，平均67岁；所有患者术前经直肠前列腺穿刺活检确诊为前 列 腺 癌，Gleason 积 分［4］2～4 分12 例、5～7分16例、＞7 分7 例；术前前列腺特异性抗原（PSA）7～42.2μg／L，平均18.1μg／L；其中合并高血压10例，合并糖尿病6例；所有患者术前心、肺、肝、肾功能基本正常，无放疗及腹部手术史，检查确诊无骨转移和淋巴转移。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉，患者采取头低脚高剪刀位。孔道放置：首先于脐正上方2cm处提起腹壁，气腹针穿刺进入腹腔后建立气腹，置入12mm 强生腹腔镜trocar作为镜头孔；平镜头孔右旁开5cm 置入12mm 常规腹腔镜trocar作为助手孔1；平脐两侧8～10cm 处分别置入8mm DVSS专用trocar，右侧为1号臂孔，左侧为2号臂孔；平脐距1号臂孔右8～10cm 处置入5mm 常规腹腔镜trocar，作为助手孔2；平脐距2号臂孔左8～10cm 处置入8 mm DVSS 专用trocar，作为3号臂孔。手术过程：用单孔弯头双极电凝钳切开盆腹膜和盆内筋膜，游离前列腺，大号持针器缝合背深静脉复合体，热剪离断膀胱颈部和前列腺尖部，切除精囊和输精管，然后重建膀胱颈尿道。延长镜头孔至3～4cm，取出标本。观察吻合口无渗漏，双侧淋巴床无渗血后放置引流管、关闭切口。

1.3 结果 35例患者手术均获得成功，无中转开放。术前机器人准备时间30～40 min，平均手术时间223min，平均术中出血量132ml。术后住院6～17d，平均8d。术后吻合口漏尿3例，延长引流3～5d后治愈；尿道狭窄3 例，行尿道扩张后好转。

2 手术配合

2.1 术前配合

2.1.1 术前访视 RALRP 是新的微创手术方式，患者对其安全性及疗效存在顾虑。术前1d由专职护士访视患者，评估其生理、心理状态，细致介绍DVSS的安全性及优点，鼓励患者及家属说出心中顾虑，耐心解答患者及家属的疑问，介绍手术当日的流程与注意事项，缓解患者紧张情绪，使其以最佳的心身状态接受手术［5］。术前访视显示本组有32例患者存在恐惧、紧张心理，其中担心手术安全性20例、担心手术疗效8例、担心手术费用高昂4例，经护士耐心解答后32例患者负性情绪得以缓解。

2.1.2 物品准备 查阅患者病史及各项检查结果，与主管医生进行交流，了解术中所需的特殊器械、仪器及对体位的要求。术前1d安置调节控制台、患者平车和摄像系统平车，使其处于备用状态。一般机械臂、摄像臂和手术器械组成的移动平台放置在手术床尾端，三维成像视频影像平台和主控台放置在手术间左下角消毒区域，要求距离操作系统1.0～1.5m、距离移门0.5m 以上，以不影响主刀医生视野及与其他工作人员交流为宜。准备好机器人专用器械，如双极、热剪、单极、针持等，备好30°和0°两个内镜镜头、常规腹腔镜手术物品及摆放患者剪刀位用物。手术当天，巡回护士和器械护士将医生控制台、床旁机械臂系统、成像系统摆放连接好后开机，开机后进行系统自检，确认系统各组成部分的图像信号、音频信号、数据传递及机械手臂均处于待机状态。预调仪器的各参数，在医生操作的主控台上设定三维立体成像（3D）。

2.2 术中配合

2.2.1 器械护士配合 器械护士除常规器械物品准备和清点外做好以下几点：分别校准30°和0°两个内镜镜头的白平衡、焦距及特有的内镜校准目标，确保校准目标无倾斜，两个光学通道能融合成精确的3D 图像；机器人机械臂、镜头臂及镜头光缆需要的无菌保护套较多，注意避免污染；通过摄像系统了解手术进展，手术过程快速、准确地传递和更换手术器械，术中镜头模糊时及时用60℃左右温水擦拭；避免器械臂碰撞，一旦发现，立即提醒手术医生；DVSS专属器械使用超过10次系统将自动识别而无法使用，因此手术过程中小心维护避免无谓的损耗，首先避免污染两条及以上的机器臂，其次防止主机断电超过5 min，否则系统自动默认所用器械为二次使用，手术结束后对所用的器械做好标识，及时记录使用的次数，或通过达芬奇显示器查询器械所用次数，及时更换，避免影响手术使用。

2.2.2 巡回护士配合

2.2.2.1 体位安置 患者双下肢绑感应抗血栓仪压力泵，压力设定为45mmHg。双腿分开60°，以达芬奇机器人能顺利推进两腿间而不影响操作及不损伤患者为宜。右上肢置于反折的中单内，保持自然平放状态。因3号臂操作孔位置接近于左腋中线，故左上肢需外展，但不超过90°，肩部用薄海绵垫保护并肩托固定。调整手术台使患者处于极度头低脚高位，使用约束带妥善固定双腿，保证患者的稳固，同时也保证机器手臂的正常活动范围。

2.2.2.2 安全护理 达芬奇机器人手术时间长、器械臂的垂直压力，都是增加术中皮肤破损的危险因素。因此，手术床使用硅胶垫，并保证体位安置后床单平整且器械臂底座没有挤压到皮肤。手术过程中加强巡视，观察患者皮肤受压情况，每隔1～2h进行局部按摩，促进血液循环。本组3 例患者尾骶部皮肤出现压红，用碘伏湿敷并局部垫空后送回病房，交班给病房护士并网上上报护理部，所有患者均未出现皮肤破损。机器人手术电缆线较多，仔细安排、标识电缆顺序，避免缠绕。无关人员不得随意进入手术间走动，避免人员走动时绊扯电线。

2.2.2.3 密切观察病情 密切观察患者生命体征，严密监测出血量、尿量、动脉血氧饱和度，及时将监测结果告知麻醉师和手术医生。由于手术时间相对较长，患者易出现术中低体温，因此持续监测鼻咽温，常规使用加温毯和暖风机。达芬奇机器人手术需建立CO2气腹，并维持12～14mm－Hg，气腹压力过高、手术时间过长易导致皮下气肿。巡回护士在医生证实穿刺针已进入腔隙后开始CO2充气［6］，并注意是否有皮下气肿及气腹压改变对血压的影响。高碳酸血症可能导致气腹患者烦躁不安和心律失常，巡回护士密切观察患者血气的动态变化。本组35例患者平均术中出血量132ml，平均尿量2 058ml，术毕平均鼻咽温度为36.2℃；8例患者术中呼气末CO2超过50mmHg，动脉血气检测平均为53.3mmHg，紧急降低气腹压力至10mmHg，麻醉师为患者增加呼吸频率至22次／min，30min后血气检测显示7例患者恢复正常，1例患者PCO249.2mmHg；本组无皮下气肿发生。

2.3 术后护理

2.3.1 患者护理 整理好患者的衣物及所带物品，妥善放置引流管、导尿管，与手术医生、麻醉师一起护送患者至复苏室。与复苏室护士共同检查患者皮肤，并将手术时间、血气分析和电解质情况及其他特殊情况与复苏室护士交班。

2.3.2 器械处置 DVSS专用器械的清洗与消毒执行“擦洗—冲洗—灌注和超声波清洁—重复清洗—重复擦洗—漂洗—干燥—润滑—消毒”的流程，器械有效消毒方式为预真空蒸汽高压灭菌［7］。达芬奇机器人镜头予单独清洗、浸泡、流水冲净后擦干，放入专用镜头盒，采用过氧化氢低温等离子灭菌。

3 小 结

良好的手术配合对RALRP手术安全、顺利进行非常重要。手术室护士熟练掌握DVSS 的操作，做好充分的术前准备，熟练的手术配合可以缩短手术时间；加强手术中的安全护理，严密观察患者术中病情变化，可以提高手术护理质量，利于患者更快康复；术后送患者入复苏室并做好交接班，按照流程对DVSS 专用器械进行清洗消毒，保护手术器械。

［1］Trinh QD，Sammon J，Sun M，et al.Perioperative outcomes of robot－assisted radical prostatectomy compared with open radical prostatectomy：results from the nationwide inpatient sample［J］.Eur Urol，2012，61（4）：679－685.

［2］沈周俊，王先进，何威，等.达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术的手术要点（附光盘）［J］.现代泌尿外科杂志，2013，18（2）：108－112.

［3］Abbou CC，Hozenk A，Salomon L，et al.Laparoscopic radical prostatectomy with a remote controlled robot［J］.J Urol，2001，165：1964－1966.

［4］Epstein JI，Allsbrook Jr WC，Amin MB，et al.The 2005International Society of Urological Pathology（ISUP）consensus conference on Gleason grading of prostatic carcinoma［J］.Am J Surg Pathol，2005，29（9）：1228－1242.

［5］卫冰，张建国，郑燕芳，等.心理护理在达芬奇机器人手术患者中的应用［J］.中国实用护理杂志，2012，28（增1）：201.

［6］汪巧萍，单春燕，周完英.腹腔镜下前列腺癌根治术的手术配合［J］.护理与康复，2013，12（10）：1000－1001.

［7］姚宝莹.神奇的达芬奇机器人［J］.首都医药，2009（19）：40－42.