颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄的手术配合

2015-03-18陈彩央

护理与康复 2015年3期

柳琳，陈彩央

（1.绍兴市人民医院，浙江绍兴 312000；2.丽水市人民医院，浙江丽水 323000）

颈动脉狭窄是一种由颈动脉内膜发生粥样硬化而导致的管腔狭窄，是引起脑缺血性脑卒中的重要原因之一［1］，脑卒中是危害中老年人生命和健康的常见疾病。颈动脉内膜剥脱术（CEA）是预防斑块脱落引起脑卒中的一种方法，已被证明是防治缺血性脑血管疾病及预防复发的重要措施［2］。CEA 的手术难度高、风险大、技巧性强，手术室护士只有充分了解病情和手术方案，才能保障手术安全、顺利地完成。2010年5月至2013年10月，丽水市人民医院神经外科对15例颈动脉狭窄患者行CEA，取得较好效果，现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组15例，男11例，女4例；年龄58～82岁，平均（65±5）岁；15例患者均有不同程度的头晕、视物模糊、一侧肢体麻木和偏瘫等临床症状，右侧颈动脉狭窄程度＞70%（均较左侧严重）；既往有高血压10例、冠心病3 例。均择期进行CEA，手术时间67～113min，术中均未发生蛛网膜下腔出血、颅内出血、脑梗死和心搏骤停等并发症。术后1～24个月随访，患者头晕、视物模糊、耳鸣、短暂性脑缺血发作明显改善。

1.2 手术方法患者取仰卧位，全身麻醉后行气管插管，头偏向左侧，手术医生按手术部位常规消毒铺巾，右侧颈部胸锁乳突肌前缘部位斜切口，依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。沿胸锁乳突肌前缘分离颈内静脉，并逐一将其分支结扎，面静脉用强生4－0可吸收线缝扎，沿颈内静脉内侧仔细分离并显露右颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及甲状腺上动脉，分别置阻断带备用。按0.8 mg／kg肝素给予全身肝素应用，检测激活血凝时间（ACT）达200s以上，依次阻断右颈内、颈外动脉及甲状腺上动脉、颈总动脉，切开颈总动脉并延长切口至颈内动脉远端，术中见颈动脉内膜粥样硬化斑块，剥除右侧颈总、颈内及颈外动脉内的粥样硬化斑块和病变的血管内膜。稀肝素溶液反复冲洗，清除漂浮碎片，检查确定无漂浮物后缝合血管，取7－0Prolene血管缝线缝合内膜3针，用带橡皮血管钳固定，之后用同样血管缝线从动脉远端连续缝合动脉切口，排气后，依次开放颈总、颈外及颈内动脉阻断带，恢复动脉血流。鱼精蛋白40mg中和肝素使ACT 达140s。最后清点纱布、缝针、器械无误后，逐层关闭手术切口并放置负压引流装置，手术结束。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视术前1d手术室护士访视患者，向患者和家属介绍术前注意事项、麻醉相关知识、手术过程及手术成功率等，消除患者的顾虑和恐惧心理，积极配合手术治疗。

2.1.2 物品及器械准备手术安排在百级净化手术间内进行，除常规颈部手术器械外，另准备血管特殊器械1 套、中号乳突撑开器2 只、肝素液（500ml静脉用等渗盐水＋肝素12 500IU）备用、转流管、7－0Prolene血管缝线、血管补片、血管阻断带、20ml注射器、套管针、电刀、双极电凝。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 建立静脉通道及术前用药患者进手术室后做好接待和安全核查。为便于手术医生操作和术中用药，取20号静脉留置针在下肢建立2路外周静脉通道，1路供静脉输液及术中用药，并输入术前抗生素，另1路供血管活性药物的应用。

2.2.1.2 物品管理由于手术在颈部，手术者和护士须站在患者头颈侧完成，正确合理摆放显微镜、电刀、器械托盘和器械台，有利于术者操作和术中病情观察，手术开始前保证各个机器及设备的正常使用。认真观察手术过程，熟悉手术步骤，积极主动提供手术当中所需的一切物品［3］。

2.2.1.3 摆放手术体位麻醉成功后，将患者安置仰卧位，头部转向左侧，头下垫橡胶头圈防止头部摆动，肩背部垫软枕使颈部伸直，使患侧颈动脉切口部位暴露清晰［4］，上半身手术床抬高20～30°，将患者的双手固定在身体的两侧，患者的骶尾部、双足跟等骨突处贴上压疮贴，避免发生压疮。

2.2.1.4 遵医嘱正确使用药物手术医生分离颈动脉后在阻断动脉前，按医嘱协助麻醉师应用血管活性药物，以提升血压保证脑组织灌注，同时协助麻醉师静脉注射肝素（0.8 mg／kg）使患者全身肝素化；在开放颈动脉时，按医嘱30min内静脉滴注20%甘露醇250ml，降低颅内压以防止脑组织过量灌注引起脑出血。

2.2.1.5 病情观察观察患者血压、心率、脉搏、氧饱和度和手术过程出血情况，发现问题及时处理。本组患者术中生命体征稳定，手术顺利。

2.2.2 器械护士配合提前30min洗手上台，将普通器械与血管外科器械分开放置，整理并检查器械是否齐全和完好，尤其是检查动脉阻断钳闭合是否完好。常规消毒铺无菌巾后，医生沿胸锁乳突肌前缘斜切口依次切开颈部组织，递乳突撑开器暴露血管，分离颈内静脉，递丝线逐一将分支结扎，递强生4－0可吸收缝线缝扎面静脉，游离暴露颈动脉窦时，递1%利多卡因局部浸润麻醉颈动脉窦，避免对颈动脉窦刺激引起心律失常后发生低血压，游离颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，准备血管阻断带备用，递动脉阻断钳依次阻断颈内动脉、颈外动脉和颈总动脉，切开颈总动脉并延长切口至颈内动脉远端，递转流管远端插入颈内动脉、近心端插入颈总动脉，建立转流。递剥离子剥离颈总、颈内及颈外动脉的粥样斑块和病变的血管内膜，同时递稀肝素液反复冲洗，检查并清除漂浮碎片，确定无漂浮物，递7－0Prolene血管缝线由远端连续缝合动脉切口，排气后依次开放颈总、颈外及颈内动脉的阻断钳，恢复血流。清点纱布、缝针、器械无误，逐层关闭手术切口并放置负压引流装置。术中医护配合默契，使手术顺利进行，保证手术安全［5］，无1例意外发生。

2.3 术后处理术毕清理手术野，器械护士整理保护好血管显微器械，包扎切口固定引流管，评估患者，生命体征平稳后协同麻醉师、医生将患者抬至转运车，搬运过程动作轻柔，注意保护头颈，检查患者皮肤受压情况，巡回护士清洁整理显微镜、电刀等医疗设备，放回固定位置。