精神科减少约束干预的研究进展

林金幼，黄丽华

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

澳大利亚循证护理中心JBI（The Joanna Briggs Institute）将身体约束定义为使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在或临近于患者的身体，限制患者的自由活动或使患者不能正常接近自己的身体，患者不能轻易将其移除［1］。身体约束作为安全措施在临床中被普遍用于防止患者干扰治疗，预防跌倒，保持管道位置，症状控制如躁动与谵妄，保护患者免于伤害自己或他人［2］。特别是精神疾病患者或痴呆患者由于疾病原因常出现暴力或攻击等行为问题而使约束使用频率增加［3－4］。约束率是精神科护理质量监测指标之一，减少约束使用是精神科优质护理的目标之一。没有证据支持使用身体约束可以预防受伤，相反，使用身体约束可能导致更多的风险，给患者带来许多身体上、精神上及生活上的负面影响［5－6］。在国外，对精神科减少身体约束使用的干预方法研究相对较多，但在国内此类研究较少。现就减少使用身体约束的干预方法进行综述，以期为精神科临床实践提供参考。

1 约束的危害

许多国家制定了约束使用的法律、法规来保障患者免于受到伤害，但与约束相关的不良事件仍有被报道。美国食品药品管理局（FDA）的报告指出，由于不恰当使用身体约束而致死亡的患者每年达100人，同时，还导致医院高感染率与损伤的发生［7］。与约束相关的受伤、工作时间丢失、员工士气低落等成本都很高，估计每年超过300万美元［8］。身体约束可能带来严重并发症，甚至威胁生命，如手腕、手臂约束导致水肿、紫绀，压疮，导管脱落出血，关节挛缩，骨折，拒食，愤怒导致撞头于床边，跌倒致头部皮肤需缝合，床单及胸部约束导致的呼吸困难甚至窒息死亡等。约束还可导致患者失禁、便秘、营养不良、日常活动的依赖增加、肌力与平衡下降、心血管耐力下降、躁动增加等［5］。患者因身体约束的使用而出现无助、抑郁、害怕、恐惧、焦虑等心理反应［6］。

2 减少约束的方法

2.1 教育干预

2.1.1 护理专家主导的教育干预 Pellfolk等［9］的教育干预，其主要内容为使用身体约束的不良影响与替代，控制使用身体约束的法律，鼓励员工将身体约束作为最后的手段使用。其研究表明，干预6个月后，干预组（n＝281）基线使用约束的患者中31.3%在随访中不再使用约束，（OR＝0.21，95%CI＝0.08～0.57，P＝0.002），而对照组为23.4%，表明干预组约束使用减少显著。Gulpers等［10］的教育项目内容是关于身体约束与跌倒的预防、使用身体约束的负面影响、员工对身体约束的态度、替代干预的决策以及以患者为中心的干预。教育过程中护理专家提供现场咨询，护理专家与干预病房的护士一起分析具体案例并讨论减少约束可能的方法，护理部主任为护士长及员工提供必要的个体化咨询。教育项目为期3周，每周3h课程，并将9h的教育计划汇总成90min的教育课件提供给未能参加教育的员工。8 个月干预后，干预组约束带的使用率为9%（基线为17%）下降了50%，而对照组19%（基线19%）无变化。广义估计方程GEE 分析显示两组约束带使用有差异OR＝0.48，95%CI＝0.28～0.81，P＝0.005；24个月随访结果为OR＝0.35，95%CI＝0.13～0.93，P＝0.004［11］。

2.1.2 基于循证的教育干预 Köpke等［12］基于循征的减少身体约束的临床研究，运用计划理论对所有护理人员进行培训，内容涵盖背景资料如身体约束的定义及相关法律问题的描述。对关键护士进行额外的培训，对护士、患者、患者家属、法定监护人提供培训资料，教育干预6个月后干预组的约束使用率22.6%（n＝423／1868）明显低于对照组的29.1%（n＝525／1802）。

2.1.3 变革推动者（change angent）主导的教育干预 Koczy等［1］设置变革推动者来推动和实施教育项目，即研究团队（由护理科学家、律师、老年精神病专家、社工组成）培训变革推动者（来自每个干预病房的1名成员），再由变革推动者对所在病房的同事进行培训，推动教育项目的实施。培训内容包括约束的副作用，相关法律方面的信息，护理专家与老年精神病专家对身体约束替代的看法，变革推动者如何适应或修正环境与组织因素来促进痴呆患者的健康，如通过个案讨论老年痴呆患者行为问题的管理。研究团队在研究期间提供电话咨询并定期病房访视，在干预3个月后干预组16.8%的患者不再使用约束，是对照组（8.8%）的2倍（OR＝2.16，95%CI＝1.05～4.46）。

2.1.4 以网络为媒介的教育干预 Kontio等［13］的研究是基于精神护士网站的发展，探讨作为在职继续教育的网络教育的长期效果。干预组（n＝108）的精神病院护士进行为期3个月的网络学习，学习内容包括6个模块即法律与伦理问题、行为相关因素、治疗关系、自信心、团队合作、约束与隔离的目标；对照组（n＝87）接受常规的在职教育。6个月随访结果显示干预组护士有关约束的法律知识得到了提高（P＝0.003），两组护士有关约束的知识也都得到了提高（P＝0.001），与传统在职教育相比，网络教育有学习时间、地点灵活，可以自由选择课程以及自由掌握学习进度等优势，更适合临床护士。有研究显示精神科护士约束相关知识的增加，有助于护士对约束使用的态度的转变，改变使用策略，从而减少约束的使用，降低约束使用率［14］。

2.2 组织结构政策的改变

2.2.1 基于JCAHO 2000 标准的组织政策干预 美国卫生机构评审联合委员会（JCAHO）关注医疗机构使用约束与隔离的风险，其工作焦点之一是对组织机构领导层承诺的无约束环境目标进行督查。机构领导的承诺反映了领导层对创建无约束环境的重视，有利于机构对无约束环境的评估，加强对员工的教育与反馈，以达到无约束的目标［15］。Pollard等［15］的研究是通过对组织机构政策的改变以减少急诊住院精神病患者的约束与隔离使用。内容包括关于约束／隔离（R／S）替代的讨论，领导层对约束替代予以积极反馈并承诺无约束的环境，医院更新有关约束与隔离的政策、流程，强调扩大领导层参与约束与隔离，护理部负责根据JCAHO 2000标准审查对患者的约束行为恰当与否，识别改善患者安全的护理环境，每月医院临床执行委员会进行数据汇总与趋势分析。JCAHO 2000标准执行18个月后结果显示，干预前隔离／约束的时数为（182.48＋114.22）h，干预后为（55.64＋44.57）h，t＝4.59，P＜0.001。

2.2.2 紧急情况下使用约束的政策支持 Gerace等［16］研究报告了在对老年患者的健康服务过程中紧急使用约束的情况，规定在紧急情况下注册护士或其他医生可以施行约束作为风险行为管理技术，如果有必要高级注册护士带领员工与保安人员启动干预。对精神病患者采用约束时，护士至少15min需监测1次；在约束启动后要求医生每1h进行检查，如患者一直处于约束状态，需每4h进行约束风险再评估；12h患者仍处于约束的，由精神病专家检查并视为“关键事件”，引起高度重视；约束是否解除由医生与护士决定。研究结果显示，对精神病患者的约束均能在评估后及时予以解除，约束时间均未超过12h。此项研究与美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的新规则相吻合［17］。

2.3 替代的使用

2.3.1 替代工具的使用 Gulpers等［18］鼓励护士为患者按需提供替代工具以减少约束的使用。替代工具包括髋关节保护器、红外线报警系统、平衡训练、运动锻炼、特殊枕头、可调节的高低床。护士与患者家属协商使用替代干预，护理专家提供现场咨询，促进做出使用替代的决策并鼓励使用替代干预。

2.3.2 对暴力行为的评估与替代干预 Sullivan等［19］研究指出，首先是对患者进行暴力评估识别，第二步帮助患者认知行为问题。护士分析患者的具体情况，并提供替代的选项供患者选择，身体方面的替代方法包括运动如散步、深呼吸、做瑜珈，认知方面包括读书、画画、看电视，社会方面包括与朋友或工作人员交谈、独处，环境方面包括减少刺激、听音乐，精神方面如祈祷、冥想等。研究结果显示替代方法最普遍使用的分别为：与员工交谈（32%），要求与特殊人士打电话交流（20%），与员工散步（17%）等。

2.3.3 JCAHO 标准下的替代干预 JCAHO 的约束与隔离标准是在处理紧急行为（患者情绪激动、烦躁、躁动、攻击或侵袭他人等）时优先使用替代，约束与隔离是作为最后手段使用，以避免患者自伤或他伤，以降低患者的安全风险，保证患者及他人的安全。具体方法包括一对一干预（One－to－one）、独处（Time－outs）、体力活动、药物使用、教牧照护等。Downey等［20］以JCAHO 的约束与隔离使用标准作为参考依据形成调查问卷，采用邮寄问卷的方式，对美国医疗机构的急诊科、精神病院急诊部进行约束替代使用的调查，询问有关员工控制躁动患者行为时所使用的替代方法、对急诊患者最有效的替代方法有哪些、员工是否得到关于约束替代使用的培训、何时使用减少躁动的替代方法、怎么使用这些方法、对急诊患者使用或不使用这些方法的原因等。结果显示90%综合医院急诊科使用替代干预优先于使用约束措施，98%精神病院急诊部首先使用替代约束，最受欢迎的约束替代干预为口头语言干预（84%），其次为一对一的干预（79%），其他如减少刺激、给予食物或饮料等；研究结果也显示这些方法的有效率并不高，一对一干预＜48%，口头语言干预为36%，减少刺激为15%，食物或饮料为18%，但却有61%认为药物干预是有效的。这项研究还显示JACHO 关于约束与隔离的指导已被广泛接受，即首先使用约束与隔离的替代优先于约束的使用。但因其研究问卷的低反馈率（40%）不足以代表目前约束替代的总体情况，对这些替代在日常工作中的应用效果有必要作进一步的研究。另外，药物干预的有效性是值得商榷的，2005年the National Institute of Clinical Excellence（NICE）指出快速镇静药物的影响比身体约束的使用更危及生命，并警告关于死亡风险在药物与身体约束中共生［21］。

2.3.4 “以患者为中心”的人性化护理的实践 Kontio等［22］就病房发生攻击行为时可以使用的有效方法来替代约束与隔离进行质性研究，对22名护士及5名医生进行访谈。结果显示替代干预包括保证患者在护士的视线内，与患者积极沟通，对患者负责，提供各类患者的活动，改变环境，涉及患者的多专业的协商，给药，允许患者在自己房间内独处，安置患者在隔离间内且不关门，不间断的巡视，患者攻击或紊乱时予身体保护，利用医生的权威，更多的男护士，处于危险时报警有利于情况更和平安宁。Kontio［23］等对有过约束与隔离经历的精神疾病患者进行访谈时，患者亦提及相似的诉求。提示在约束与隔离使用及使用替代上医生、护士与患者之间更需要互动与合作，以减少约束与隔离的使用率。

3 结 语

在精神科，身体约束作为安全措施是为了保护患者免于伤害自己或他人，而使用身体约束可能导致更多的风险，已引起业界的高度关注，也已有较多关于减少约束使用的研究。由于约束的概念的不同，其评价指标及结果也不尽相同。因此，有必要从循证的角度对现有的研究进行评价，以期找到适合我国精神科患者的干预方法，达到减少约束使用或最小化的约束使用的护理目标，提高护理质量。

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