多维度预防导管相关性血流感染的研究进展

李 敏，黄丽华

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

导管相关性血流感染（catheter－related blood stream infection，CRBSI）是静脉导管留置最常见且严重程度较高的并发症。有研究［1－3］显示，在美国ICU 每年CRBSI发生率为5‰，由感染引起的病死率高达24.6%，延长住院时间7.0～19.1d，增加医疗费用每人近5万美元。CRBSI的发生不仅影响疾病的治疗、增加医疗费用、延长住院时间，甚至造成患者高病死率。因此，采取适当的防护措施对降低CRBSI的发生率意义重大。现将CRBSI预防策略的研究进展综述如下。

1 概 述

近年来，各国非常重视CRBSI的预防，包括美国疾病与预防控制中心、英国国家感染控制机构在内的感染监控组织出台了相关的预防指南。目前，临床实践中实施的预防手段主要是根据美国医疗改进中心建议的集束化预防策略（Bundle），内容包括手卫生、执行最大无菌屏障、使用洗必泰消毒皮肤、避免股静脉穿刺以及每日评价导管留置的必要性等5大元素［4］。但该策略关注于临床实践中的置管过程，导管感染的发生率仍居高不下。Exline等［5］指出降低CRBSI的发生率应建立除Bundle外赋予更多内涵的多维度预防策略。多维度的预防策略不仅仅局限于临床实践，还包括建立组织安全文化、加强医院感染的监测与管理、重视教育与培训以及基于循证的实践策略等更加全面系统的预防方法［5－8］。国际医院感染控制联盟（INICC）在多个发展中国家实施了多维度的预防策略，CRBSI的发生率下降了52%～55%，取得了良好的效果［7－8］。

2 多维度预防策略

2.1 建立组织安全文化 实践的改变以及时间的制约是中心静脉导管预防策略实施最普遍的文化障 碍［9］。Warren 等［10］在 研 究 中 指 出，预 防CRBSI应是一个自上而下、自下而上的过程，医疗机构领导的重视程度决定着感染的发生率。在美国密歇根州103个重症监护单元中建立持续的安全文化和良好的团队合作，使导管感染的发生率由原来的7.7‰下降到1.4‰［9］。组织安全文化包括领导支持、成立多元化管理队伍、建立团队合作文化、对员工的授权、制订标准化工作流程、合理的奖惩机制、持续的审核与反馈、实时过程监控以及为员工提供合适的环境、工具和设施等多方面［6－8，11－12］。有文献表明［13－14］，积 极的、持续 的、自上而下的沟通结构能促进隐性知识的交流。Rangachar［15］在研究中指出：导管的安全是每一个人的工作，应强调团队工作的重要性。该研究小组建立了多学科组成的干预团队，团队的成员包括医生、护士、药师、医院感染管理人员以及医院管理人员等。为更好地预防感染的发生，研究小组设立了交流日志（Communication log），对血管内导管的应用进行管理与监测，并每周进行分析，为临床实践提供依据。

2.2 加强医院感染监测与管理

2.2.1 结果监测与过程监测相结合 近年来我国开始关注CRBSI预防和控制，但在医院感染监控和管理的监测手段方面仍亟待改进。Rosenthal等［8］研究指出，医院感染管理监测应不仅仅局限于结果的监测，更应注重过程的监测。结果监测主要针对发生率、病死率以及不良事件的统计，而过程监测的内容则包括手卫生的执行情况、敷贴的更换及使用情况等，一般监测频次为每周3次，每次30min至1h。因为过于频繁的监督不利于建立良好的工作环境，医护人员会产生焦虑感，担心因未遵守规程而受到惩罚。医院感染管理监测小组除包括感染专家、医生、护士外，还可将患者家属列入到监测小组，以监督医务人员手卫生的执行情况［16］。

2.2.2 做到实时反馈 监测后应做到实时反馈，及时回顾总结相关感染危险因素，将存在的问题进行根本原因分析，并及时反馈给医务人员。Chandonnet等［17］提出，可将管理工具如失效模式和效应分析应用于导管的安全管理中，通过对所有危险因素的分析，找出主要的风险因素，并针对性的提出预防和控制的策略，强调事前防范而非事后补救。该研究指出，定期召开医院感染管理会议对案例分析成果进行分享，以保证质量的持续改进。Cherifi1等［18］指出可每月报告监测执行指标，包括感染率、导管使用率、每个护理过程的依从性、置管部位等。

2.2.3 应用电子监测工具 除现场监测外，监测工具的使用同样重要。Jeong等［19］提出应用电子核查表进行监测。当护士对置管患者进行记录时，电子核查表会自动出现在屏幕上，所有的信息会保存在护理记录中。电子核查表与护士记录和医院感染控制小组的电脑系统相连，可同时发送到医院感染控制小组。医院感染检查员如发现问题可及时与护士进行电话或电子邮件沟通。电子核查表的应用能保证对使用策略的依从性，提高工作效率，减少报告周转时间。对各环节实行实时监控和预警、对感染控制实践的跟踪反馈，可预见性地发现存在的问题，对实践方法进行校正，有助于问题更好的解决。

2.3 重视培训与教育

2.3.1 建立专业的护理团队 导管相关性血流感染的预防控制指南2011年版本明确提出，CRBSI的预防和控制应当首先重视医护人员的教育与培训［20］。但在一项对欧洲3 405名ICU 护士的调查中发现［21］，护士缺少关于预防CRBSI知识的培训以及对指南策略实施的持续性。在对71家医院的一项调查研究显示［22］，对护士导管的留置和维护的培训缺乏持续性，仅有40.8%的医院对护士的置管和维护的能力每年培训。定期对护士进行穿刺和维护的能力认证，建立专业化的医护队伍如静脉治疗小组、导管评估小组以及导管敷料评估小组等在CRBSI控制中尤为重要［19－20］。专业小组成员可对导管置管及留置的风险进行评估，专科护士每日查房，评估放置导管的风险以及拔除导管的益处。

2.3.2 设置标准化培训模块 医护人员的教育与培训在CRBSI的预防和控制中起着至关重要的作用，而如何培训、培训的时机和方式尤为重要。传统的灌输式培训方式并未起到真正的效果，应采用多种教育模式，多学科、多途径地对专业人员进行导管操作和预防感染的相关教育，最终建立以循证为基础的行动学习架构。McHugh等［23］指出要赋予教育多元化，不仅包括医务人员的培训和教育，还应包括对患者自我管理能力的教育。设置CRBSI相关知识培训课程，理论内容包括CRBSI的易感因素、预防控制策略、规范穿刺、正确维护等［24］，并对教育培训内容进行考试以提高相关知识的掌握率。Guembe 等［25］在研究中提出，应用计算机模拟仿真训练、演示与示范性教育、实践指导与考核、网络教育课程等参与式的培训模式更能起到较好的效果。同时也指出过于复杂的培训不利于医务人员对知识的消化吸收，提倡简单的20min教育项目。可将培训作为继续教育课程对护士、置管操作人员进行培训，定期进行操作、理论考核，提高医护人员操作技能水平、熟练程度、无菌操作的依从性，以确保导管应用的安全性［26］。教育和培训的对象不仅是从事深静脉或PICC置管和维护的医护人员，还应包括所有相关专科的护士，如ICU、外科、血液肿瘤科、急诊科、门诊注射室和换药室的护士，同时注重培训后的反馈。

2.4 基于循证的实践预防策略

2.4.1 置管前的风险评估 经临床研究分析CRBSI的感染因素是多方面的，既取决于操作人员和导管护理人员及配液人员的无菌消毒概念，也取决于患者机体免疫力及所患基础疾病的类型，特别是存在糖尿病等基础疾病的患者，其导管感染的发生率明显高于其他患者，应重点加强对此类患者的管理。在对71 家医院的调查中显示［22］，大多数医院建立了感染预防的相关策略，然而仅有36.6%医院有专门的团队对中心静脉导管的留置进行置管前评估，约1／3的医院认为评估很重要，因此建议将置管前风险评估的实践策略作为改进的第一步。

2.4.2 置管的预防策略 置管的预防策略主要包括严格的手卫生、穿刺时提供最大无菌屏障、选择最理想的置管位置、使用洗必泰（氯己定）皮肤消毒液、使用专用治疗车和物品包等［6－8，12］。置管核查表是以表格形式列出所有在操作和维护中应遵循的项目，可逐项打勾进行核查，临床实施方便，记录清晰，有利于医生和护士严格按CRBSI预防指南标准进行静脉穿刺置管，以控制每一个细小环节［27］。在置管处选择合适的敷料至关重要，一般在置管处可使用无菌纱布或无菌透明／半透明敷料，也可使用洗必泰浸润的敷料覆盖在穿刺部位。Worth 等［28］研究显示，新型的洗必泰浸润的凝胶透明敷料，能预防皮肤微生物的增殖。Huang等［29］建议洗必泰浸润的亲水的聚酯海绵敷料可应用于短期患者置管处，能有效降低感染的发生率。置管时，如在紧急情况下未使用最大无菌屏障可使用代码标签，提示医务人员需在24h内拔除该导管［5］。

2.4.3 维护的预防策略 维护的预防策略主要包括严格的手卫生以及无菌手套的使用，维护过程使用最大无菌屏障，使用含0.5%洗必泰的70%乙醇消毒皮肤，每24h更换纱布敷料、每7d更换透明敷料、如出现潮湿、污染、松动时随时更换，定时更换输液装置，使用70%乙醇消毒导管接口时用床边电子屏幕计时器确保待干时间不少于30s，使用分膈膜式输液接头与预充式导管注射器等［7－8，18，30－32］。刘娜等［33］还建立了导管维护日志，导管感染发生率由4.36‰降为零感染。该维护日志包括手部消毒、置管时无菌屏障最大化、置管部位的局部情况、皮肤的消毒、附加装置的更换、敷料的更换、管路是否脱出以及可追溯信息等7 方面。随着导管留置时间的延长、护理操作增加，CRBSI的发生率可能超过24%［34］，可建立每日拔管自动化提醒系统［22］，确认导管留置的必要性，当血管内导管不再为医疗所必需时，立即将其拔除。

3 结 语

随着置管技术的不断发展，对导管相关感染预防管理的研究也不断取得进展，但对一些相关问题仍存在争论，如抗生素涂层导管的应用、洗必泰洗浴、导管留置的时间、封管液的使用等，有待进一步深入研究。预防CRBSI是多环节的工作，通过完善医院感染监控管理系统，加强医护人员教育和培训，强调专业团队建设，重视置管的维护和管理，CRBSI将能得到有效预防与控制。

［1］National Nosocomial Infections Surveillance System.National Nosocomial Infections Surveillance（NNIS）System report，data summary from January 1992through June 2004［J］.Am J Infect Control，2004，32（8）：470－485.

［2］Orsi GB，Di Stefano L，Noah N.Hospital－acquired，laboratory－confirmed bloodstream infection：increased hospital stay and direct costs［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2002，23（4）：190－197.

［3］Rosenthal VD，Guzman S，Migone O，et al.The attributable cost，length of hospital stay，and mortality of central line－associated bloodstream infection in intensive care departments in Argentina：aprospective，matched analysis［J］.Am J Infect Control，2003，31（8）：475－480.

［4］陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略［J］.中华护理杂志，2009，44（10）：889－891.

［5］Exline MC，Ali NA，Zikri N，et al.Beyond the bundle－journey of a tertiary care medical intensive care unit to zero central line－associated bloodstream infections［J］.Crit Care，2013，17（2）：R41.

［6］Timsit JF，Dubois Y，Minet C，et al.New challenges in the diagnosis，management，and prevention of central venous catheter–related infections［J］.Semin Respir Crit Care Med，2011，32（2）：139－150.

［7］Rosenthal VD，Ramachandran B，Villamil－Go’mez W，et al.Impact of a multidimensional infection control strategy on central line－associated bloodstream infection rates in pediatric intensive care units of five developing countries：findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium（INICC）［J］.Infection，2012，40（4）：415－423.

［8］Rosenthal VD，Dueñas L，Sobreyra－Oropeza M，et al.Findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium（INICC），Part III：effectiveness of a multidimensional infection control approach to reduce central line–associated bloodstream infections in the neonatal intensive care units of 4 developing countries ［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2013，34（3）：229－237.

［9］LeMaster CH，Hoffart N，Chafe T，et al.Implementing the central venous catheter infection prevention bundle in the emergency department：experiences among early adopters［J］.Ann Emerg Med，2014，63（3）：340－350

［10］Warren DK，Yokoe DS，Climo MW，et al.Preventing catheter－associated bloodstream infections：a survey of policies for insertion and care of central venous catheters from hospital in the Prevention Epicentre Program［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2006，27（1）：8－13.

［11］Ceballos K，Waterman K，Hulett T，et al.Nurse－driven quality improvement interventions to reduce hospital－acquired infection in the NICU［J］.Adv Neonatal Care，2013，13（3）：154－163.

［12］Graham PL 3rd.Simple strategies to reduce healthcare associated infections in the neonatal intensive care unit：line，tube，and hand hygiene［J］.Clin Perinatol，2010，37（3）：645－653.

［13］Sopirala MM，Smyer J，Fawley L，et al.Sustained reduction of central line associated bloodstream infections in an intensive care unit using a top－down and bottom－up approach［J］.Am J Infect Control，2013，41（2）：183－184.

［14］Rangachari P.Knowledge sharing and organizational learning in the context of hospital infection prevention［J］.Qual Manag Health Care，2010，19（1）：34－45.

［15］Rangachar P.Effective communication network structures for hospital infection prevention：a study protocol［J］.Qual Manage Health Care，2013，22（1）：16－24.

［16］Fisher D，Cochran KM，Provost LP，et al.Reducing central line－associated bloodstream infections in North Carolina NICUs［J］.Pediatrics，2013，132（6）：e1664－e1671.

［17］Chandonnet CJ，Kahlon PS，Rachh P，et al.Health care failure mode and effect analysis to reduce NICU line－associated bloodstream infections［J］.Pediatrics，2013，131（6）：e1961.

［18］Cherifi1S，Gerard M，Ariasl S，et al.A multicenter quasi－experimental study：impact of a central line infection control program using auditing and performance feedback in five Belgian intensive care units［J］.Antimicrob Resist Infect Control，2013，2（1）：33.

［19］Jeong IS，Park SM，Lee JM，et al.Effect of central line bundle on central line－associated bloodstream infections in intensive care units［J］.Am J Infect Control，2013，41（8）：710－716.

［20］马坚，胡必杰.导管相关性血流感染的预防控制指南2011年版本［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（12）：2648－2650.

［21］Labeau SO，Vandijck DM，Rello J，et al.Centers for Disease Control and Prevention guidelines for preventing central venous catheter－related infection：results of a knowledge test among 3405 European intensive care nurses［J］.Crit Care Med，2009，37（1）：320－323.

［22］Fakih MG，Heavens M，Ratcliffe CJ，et al.First step to reducing infection risk as a system：Evaluation of infection prevention processes for 71hospitals［J］.Am J Infecti Contro，2013，41（11）：950－954.

［23］McHugh SM，Corrigan MA，Dimitrov BD，et al.Role of patient awareness in prevention of peripheral vascular catheterrelated bloodstream infection［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2011，32（1）：95－96.

［24］Walz JM，Memtsoudis SG，Heard SO.Prevention of centralvenous catheter bloodstream infections［J］.J Intensive Care Med，2010，25（3）：131－138.

［25］Guembe M，Bustinza A，Sánchez Luna M，et al.Guidelines for preventing catheter infection：assessment of knowledge and practice among paediatric and neonatal intensive care healthcare workers［J］.J Hosp Infect，2012，81（2）：123－127.

［26］同俏静，庄一渝，王文元.ICU 导管相关性血流感染危险因素分析及对策［J］.中华护理杂志，2008，43（2）：177－179.

［27］曾妃，曹冠立.中心静脉导管安全核查表在预防导管相关性血流感染中的应用［J］.护理与康复，2011，10（11）：1059－1061.

［28］Worth LJ，McLaws ML.Is it possible to achieve a target of zero central line associated bloodstream infections？［J］.Curr Opin Infect Dis，2012，25（6）：650－657.

［29］Huang EY，Chen C，Abdullah F，et al.Strategies for the prevention of central venous catheter infections：an American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee systematic review［J］.J Pediatr Surg，2011，46（10）：2000－2011.

［30］Helder O，Kornelisse R，van der Starre1C，et al.Implementation of a children’s hospital－wide central venous catheter insertion and maintenance bundle［J］.BMC Health Serv Res，2013（13）：417.

［31］Casey AL，Elliott TS.Prevention of central venous catheterrelated infection：update［J］.Br J Nurs，2010，19（2）：78－80.

［32］蔡琳，温晓萍，吴丹.Q－syte与PosiFlush联用预防中心静脉导管相关血流感染［J］.护理学杂志，2012，27（5）：21－22.

［33］刘娜，张建霞，申艳娥，等.建立导管日志控制呼吸ICU 中心静脉导管相关性血流感染的效果［J］.中华现代护理杂志，2013，19（26）：3277－3279.

［34］中华医学会重症医学专业委员会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）［J］.中华实用外科杂志，2008，28（6）：413－421.