临床报警危害的研究进展

陈香萍，吴 俊，庄一渝

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

报警危害是由于医疗机构内各种报警数量过多且无意义甚至错误的报警率过高，导致部分医务人员对报警不信任、不敏感，进而忽视报警、关闭报警或反应延迟，可威胁到患者的安全。美国紧急医疗研究所（emergency care research institute，ECRI）在2012年底发布了《2013年十大医疗技术危害》预测报告，其中报警危害名列榜首［1］。2013年国际医疗卫生机构认证联合委员会（joint commission on accreditation of healthcare organizations，JCAHO）也把有效报警管理列入了患者的安全目标中。由此可见，报警危害需要引起临床医务人员的高度重视，但目前临床工作者太过依赖于技术和仪器以至于忽视了报警危害。笔者从报警所致的临床问题、造成报警危害的原因和有效报警管理的循证措施这三方面的研究进展进行综述，以提高临床工作者对报警危害的重视度和管理能力。

1 报警所致的临床问题

1.1 报警直接相关性患者死亡或伤害数据 2002年，JCAHO 回顾了23例与呼吸机相关的死亡或损伤案例（19例患者死亡、4例患者昏迷），其中65%是由错误报警引起［2］。美国食品药品管理局（FDA）和制造商与用户机构设备使用（MAUDE）数据库公布2005年至2008年美国有566例患者的死亡是与监护仪器报警相关的［3］。另外美国联合委员会的不良事件数据库指出，2009年1月至2012年6月期间共有98例与报警相关的不良事件，其中导致患者死亡80例，患者永久性功能丧失13例，住院时间延长5例［4］。事实上与仪器相关的意外事件的上报率非常低，实际发生的与报警相关的患者死亡或伤害数据远高于数据库提供的数据［5］。

1.2 过多错误或无意义报警造成的危害

1.2.1 噪音 世界卫生组织对医院内病房的噪音标准是平均（白天）不超过35分贝，最高（晚上）不超过40分贝。但所有ICU 内的噪音都是严重超标的［6］。ICU 内产生噪音的来源通常有仪器产生的报警声、操作治疗以及医务人员的交谈声，报警可产生高达80分贝以上的噪音［6］。

1.2.2 噪音对医务人员的影响 当噪音超过40分贝时，其能转移医护人员的注意力，干扰操作和治疗，并可能导致错误的发生［6］。Morrison等［7］调查表明，噪音能使护士心跳加快、压力增加并容易发怒。Ryherd［8］等调查结果显示，91%护士感觉噪音能严重影响工作，66%护士有疲乏和易怒感，43%护士感觉注意力难以集中，40%护士甚至出现了噪音导致的压力性头痛。

1.2.3 噪音对患者的影响 噪音可剥夺患者的睡眠，影响患者的康复并可能对患者的听力产生长期的负性影响［8］。另外，噪音除了使患者心跳加快外，Choiniere［9］指出医院内的噪音可使患者发生高血压和缺血性心脏病的风险增加。

1.3 报警倦怠 报警倦怠是发生报警相关性意外事件的主要原因［4］。有很多研究［5，10－14］证明，过多且无意义的报警可使护士产生报警倦怠，对报警不敏感、不信任并对报警的反应延迟，由此可导致部分护士关闭报警、调低报警音量或把报警极限设置在安全范围之外，而这些行为可带来严重甚至致命的后果。Biton等［12］的研究发现如果护士认为报警的可信度有90%，那么护士会对90%的报警作出反应，但如果报警的可信度只有10%，那么护士也只会对10%的报警作出反应。

2 造成报警危害的原因

2.1 报警的仪器增多 25年前，医院内很少有报警功能的仪器。现在大部分医疗仪器都具备报警的功能，如监护仪、呼吸机、输液泵、营养泵、负压伤口治疗仪等，而且目前还没有仪器报警声音特性和音量的统一标准，导致不同的仪器之间可能会发出相同的报警音［2］。据统计，ICU 内报警声音种类已由1983年的6种增加至2011年的40多种［15－16］。研究显示当报警声的种类超过6种时，护士就很难去区分它们［10］。

2.2 报警频率过高 近20年有很多研究表明临床上仪器产生的报警太多太频繁，特别是在ICU［10－12，17］。在ICU 每天每例患者使用的仪器平均可出现150～400 次 报 警［5］，有 些 甚 至 高 达700次［18］。Graham 等［19］提到1个15张床位的普通监护室中每天产生的平均报警数可多达942次，也就是说每92s就可发生1个报警。Gross等［20］研究表明，普通病房里使用监护设备的患者平均每天也可产生95.6次报警。从这些数据看出，无论是在监护室还是普通病房，患者、家属、医务人员都承受着巨大的报警负荷。

2.3 错误或无意义报警过多 心率／心律监护可产生95%的报警错误率［5］，持续18导联心电图监测的错误报警率高达99.4%［21］，只有三分之一的氧饱和度报警是正确的，能真正反应患者的氧合下降［22］。一项对儿科监护室的研究表明，68%的报警是不正确的，94%的报警没有临床意义［23］。Chambrin［13］的研究也表明，护士只对25.8%的报警采取了干预措施，如调整氧饱和度探头的位置、更改报警阈值、吸痰、调整药物的剂量或更改呼吸机的参数等，只有5.9%的报警是需要通知医生的，总的来说有意义的报警只有27%。Gross等［20］也提出普通病房里一级报警的准确率只有34%，二级报警的准确率为63%。

3 基于循证的有效报警管理措施

3.1 皮肤准备 贴电极片之前正确的皮肤准备能降低皮肤阻抗和信号噪声，从而改善信号传导［24］。用肥皂水清洗局部皮肤或用电极片上的砂纸摩擦局部皮肤以去除角质层，可改善电信号传导［18］。若电极片粘贴部位毛发过多应小心剃除［18］。总之，对心电监护的患者进行合理的皮肤准备能显著降低错误报警的发生率。

3.2 每天更换电极片 Cvach 等［18］的一项质量改进项目表明，每天更换电极片可减少46%的报警量。但尚需要更多的研究证据来支持该项措施。

3.3 改善氧饱和度探头的质量 关于氧饱和度的报警中，有一半原因是探头的问题，特别是周围灌注差或患者肢体活动期间更容易发生，所以需要更多关于新型氧饱和度探头的研究［13］。一次性氧饱和度探头以及粘贴式氧饱和度探头能显著提高周围灌注不良和肢体活动频繁患者的氧饱和度监测的准确性，从而减少氧饱和度报警的发生［25］。

3.4 个体化的报警极限设置 报警极限的设置尚无统一的标准，应对不同的患者进行个体化的报警极限设置［13］。更改监护仪报警的默认设置并根据患者的具体情况设置个体化的报警极限可显著降低报警的错误率［19－20，26］。

3.4.1 心率／心律 Graham 等［19］在更改监护仪的心律默认设置、个体化设置心率／心律报警极限并把相应的更改对护士进行培训后，报警减少了43%。同样在Gross等［20］的研究中，心率报警的上限由120次／min调整为130次／min时，报警减少了50%。

3.4.2 适当调整氧饱和度报警的设定 大部分患者降低的氧饱和度能在短时间内恢复正常，把氧饱和度的报警触发时间改成15s［25］或19s［27］后，可降低50%和70%饱和度报警。Welch等［25］把氧饱和度的报警下限由90%设定为88%时，报警数减少了45%。若把报警触发时间改至15s并同时把下限调整为88%时，氧饱和度报警次数竟能降低6倍［25］。在普通病房，氧饱和度报警下限由90%调整为85%或80%时，各下降36%和65%报警次数［20］。

3.5 对护士进行仪器报警的持续培训 培训能改善护士对有效报警管理的认知和理解［16］。Graham［19］的研究表明，进行系统持续的培训后护士能主动设定报警极限而不是等到报警多次发生后再被动去设定报警极限。王菲玲等［28］发现，对在职护士进行持续的培训后，监护仪报警平均开启率、参数设定的符合率及理论知识的掌握程度等都显著提升。

3.6 制定报警相关的制度和处理流程 由医生、护士、呼吸治疗师、工程师等共同制定报警相关制度和处理流程，能有效改善报警的质量，制定应涉及患者监护的适应证、报警参数设定的原则、对报警的反应时间［18，25］等。若制度规定在特殊操作期间可合理暂停报警，那么就能减少20%的报警［13］。另有研究表明，当制度规定必须记录报警极限的设置时，护士调整报警极限的依从性就会提高［17］。

3.7 使用智能报警监护仪 智能报警监护仪可综合分析多项参数或参数趋势后发出报警，因此能显著减少报警的发生，但目前具备这种功能的监护仪尚未在临床上广泛应用［19］。

4 结 语

报警的目的是为了患者的安全，但如果管理不善，就会威胁到患者的安全。国外对报警危害的研究越来越多，也越来越重视。而国内尚无对报警危害特别是护士报警倦怠作相关的研究。希望国内的管理者能开始重视护士报警倦怠这个问题，把基于循证的能减少报警发生的各个措施积极应用于临床，从而改善护理质量，确保患者治疗安全。

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