不同医学营养治疗对老年2型糖尿病患者血糖波动性的影响＊

王瑞萍，娄 建，胡亦伟，刘军平，张乾勇

（1.第三军医大学军事预防医学院营养与食品卫生学教研室，重庆400038；2.昆明市延安医院老年病科 650051，3.昆明市延安医院营养科 650051；4.昆明市延安医院检验科 650051）

老年2型糖尿病患者病程相对较长，胰岛β细胞功能逐渐衰退，药物治疗的依从性较差，对饮食变化和降糖药物所致血糖波动的调节能力下降，在临床上采用降糖药物联合饮食控制仍然存在血糖波动较大的情况，血糖较难控制平稳。近年来，随着糖尿病方面研究的进展和深入，有学者已经提出“血糖四分体”的概念［1］，即糖尿病血糖控制要关注“HbA1c、空腹血糖、餐后血糖和血糖波动”［2］。血糖波动作为血糖控制的新指标越来越受到重视和关注［3－4］，多项研究证据表明，血糖波动与糖尿病的慢性并发症有密切相关性［5－9］。为了寻求有效控制老年2型糖尿病患者血糖波动性且又安全、易施行的方法，本研究以老年2型糖尿病患者为研究对象，在医学营养治疗指南和口服降糖药物的基础上，采用低血糖生成指数（GI）膳食替代或补充水溶性膳食纤维等方法，观察血糖控制情况及血糖波动性情况，为老年2型糖尿病患者血糖波动性的控制提供新的实验依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择2014年1月至2014年8月在昆明市延安医院老年病科住院的85例60～80岁老年2型糖尿病患者为研究对象，均符合糖尿病诊断标准并且病程在1年以上，使用口服降糖药2周以上且近期无药物调整。排除标准：甲亢、恶性肿瘤、伴糖尿病严重并发症，有严重的肝、肾功能不全，近期有感染、服用糖皮质激素、依从性差的患者，以及不能保证完成治疗及观察时限的患者。所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 分组与干预 85例患者随机分为对照组（男19例，女10例）、低GI膳食组（男15例，女12例）、水溶性膳食纤维组（男18例，女11例）。各患者根据病情的不同使用不同口服降糖药物，3组患者在使用口服降糖药的种类包括促泌剂、双胍类、胰岛素增敏剂＋促泌剂、α糖苷酶抑制剂。对照组各类药物服用例数为10、8、6、5，低GI膳食组为9、8、5、5，水溶性膳食纤维组为9、9、6、5，各组构成比差异无统计学意义。3组患者在年龄、性别、病程、体质量、体质量指数（BMI）等一般临床情况基线水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。3组患者入院后均为卧床休息，入院前1个月，3组患者每日活动为散步10～40min。3组均参照中国糖尿病医学营养治疗指南（2011版）编制糖尿病膳食食谱，联合口服降糖药，3组患者在使用口服降糖药的种类上无差异。在此基础上，低GI膳食组给予低GI膳食（GI≤45）完全替代早、晚餐，水溶性膳食纤维组于早、晚餐各添加水溶性膳食纤维10g。观察期为1个月。低GI膳食和水溶性膳食纤维均为购入成品，低GI膳食成品每100g所含能量为394Kcal，蛋白质水平18.2g，脂肪水平5.0g，碳水化合物水平69.0g，膳食纤维水平8.0g。水溶性膳食纤维由低聚木糖、低聚果糖、低聚葡萄糖和膳食纤维组成，水平各占25%。

表1 各组一般临床情况比较

1.2.2 膳食调查 3组患者入院后均采用24h膳食回顾法进行入院前3d的膳食调查，了解患者入院前大概膳食情况。入院后各组均给予糖尿病膳食指导，计算人日均能量和营养素的摄入量。

1.2.3 体格检查 入选85例患者干预前后均测量身高、体质量，并计算BMI。

1.2.4 生化指标检测 生化指标包括空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2h－PG）、糖化白蛋白（HbA1c）、血清总胆固醇（CHOL）、血清三酰甘油（TRIG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）。由本院检验科采用美国产的AU5421全自动生化分析仪进行检测。

1.2.5 动态血糖监测 采用雷兰动态回顾式数据记录仪（型号TA－DR）进行监测，持续监测72h，每3分钟记录1次皮下组织液葡萄糖浓度，共记录葡萄糖测定值1 440个，利用动态血糖监测软件将数据导出，由软件计算出空腹血糖平均值、三餐后血糖平均值、血糖平均值、血糖水平的标准差（SD）、平均血糖波动幅度（MAGE）。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，计量资料用±s表述，组内各项指标前后比较采用配对t检验，各组之间指标比较用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 入院前3d膳食调查结果 入院后采用24h回顾性膳食调查方法，调查患者入院前3d的膳食情况，结果显示在膳食能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物和膳食纤维摄入量及各产能营养素供能比方面各组差异均无统计学意义（P＞0.05）。但是3组患者脂肪摄入量较高，平均脂肪供能比超过35%，而碳水化合物摄入相对较低，很多患者碳水化合物供能比不足50%，膳食纤维摄入量明显不足，很多患者膳食纤维日均摄入量不足15g，见表2。

表2 各组患者入院前3d膳食摄入情况（±s）

表2 各组患者入院前3d膳食摄入情况（±s）

项目 对照组 低GI.67蛋白质（g） 54.51±13.36 53.46±15.50 49.32±12.39蛋白质供能比（%） 14.48±2.25 14.49±2.26 13.82±2.39脂肪（g） 60.79±12.49 61.03±16.67 56.54±10.25脂肪供能比（%） 36.99±6.26 37.48±7.27 35.80±2.95碳水化合物（g） 187.55±48.74 182.26±43.36 185.97±34.64碳水化合物供能比（%） 49.81±6.53 49.65±6.99 51.85±2.49膳食组 水溶性膳食纤维组能量（Kcal） 1 492.90±274.92 1 464.17±298.48 1 422.60±243膳食纤维（g）12.98±3.15 13.31±3.04 12.90±3.62

2.2 不同医学营养治疗对血糖、血脂、肾功的影响 干预前3组各指标组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预1月后，对照组及水溶性膳食纤维组患者2h－PG、TRIG较干预前有改善（P＜0.05），而FPG、HbA1c、CHOL、LDL、HDL干预前后差异无统计学意义（P＞0.05）。低GI膳食组患者FPG、2h－PG、CHOL、TRIG、LDL、HDL 均较干预前 明显改 善（P＜0.05），HbA1c干预前后差异无统计学意义（P＞0.05）。低 GI膳食组在干预后FPG、CHOL、LDL、明显下降，HDL增高，与对照组及水溶性膳食纤维组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。低GI膳食组和水溶性膳食纤维组在干预后2h－PG、TRIG明显下降，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。3组HbA1c、BUN、Cr、UA在干预后组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.3 不同医学营养治疗对血糖波动性的影响 干预1个月后，对照组患者餐后血糖平均值、血糖平均值较干预前下降（P＜0.05），而空腹血糖、血糖标准差、平均血糖波动幅度与干a：P＜0.05，与组内干预前比较；b：P＜0.05，与对照组比较。预前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。低GI膳食组和水溶性膳食纤维组患者餐后血糖平均值、血糖平均值、血糖标准差、平均血糖波动幅度比干预前明显下降（P＜0.05）。干预后低GI膳食组患者空腹血糖平均值比干预前也明显下降（P＜0.05）。与对照组比较，干预后低GI膳食组空腹血糖平均值、餐后血糖平均值、血糖平均值均明显下降（P＜0.05）。低GI膳食组和水溶性膳食纤维在干预后血糖标准差、MAGE明显低于对照组（P＜0.05），见表4。

表3 各组血糖、血脂、肾功能的表达情况（±s）

表3 各组血糖、血脂、肾功能的表达情况（±s）

对照组 低GI膳食组 水溶性膳食纤维组项目7.89±2.80 7.50±1.94 2h－PG（mmol/L） 14.58±4.21 12.67±3.97a 14.06±4.22 9.92±2.49ab 14.70±3.64 10.84±2.96ab HbA1c（%） 7.89±1.75 7.80±1.63 7.32±1.90 7.27±1.83 7.61±1.75 7.49±1.47 CHOL（mmol/L） 4.46±1.06 4.44±0.95 4.12±0.98 3.57±0.68ab 4.59±1.05 4.52±0.87 TRIG（mmol/L） 2.21±0.95 2.17±0.93a 2.11±0.83 1.27±0.63ab 2.03±0.89 1.56±0.94ab HDL（mmol/L） 0.96±0.26 0.97±0.26 1.02±0.26 1.39±0.36ab 1.01±0.24 1.05±0.20 LDL（mmol/L） 2.80±0.79 2.73±0.68 2.55±0.87 1.99±0.59ab 2.86±0.86 2.80±0.73 BUN（mmol/L） 5.50±1.50 5.59±1.50 4.79±1.63 4.90±1.60 5.24±1.84 5.15±1.56 Cr（μmol/L） 78.79±19.25 78.93±19.11 71.07±25.22 78.11±32.08 71.79±27.41 71.97±21.57 UA（μmol/L） 343.00±81.03 341.45±79.05 354.19±91.12 333干预前 干预后FPG（mmol/L） 7.79±2.04 7.58±1.65 7.54±2.37 6.16±1.44ab干预前 干预后 干预前 干预后.19±93.94 351.55±91.11 350.24±87.81

表4 各组血糖波动性的情况（±s）

表4 各组血糖波动性的情况（±s）

a：P＜0.05，与组内干预前；b：P＜0.05，与对照组比较。

对照组 低GI膳食组 水溶性膳食纤维组项目干预前 干预后空腹血糖平均值（mmol/L） 8.24±2.74 7.87±2.12 8.13±1.80 6.04±1.00ab干预前 干预后 干预前 干预后8.16±3.33 7.79±2.50早餐后血糖平值（mmol/L） 14.80±4.21 13.44±3.83a 14.70±3.73 9.45±2.25ab 14.65±3.48 11.35±2.36a午餐后血糖平值（mmol/L） 14.59±4.56 13.18±4.32a 14.99±3.81 9.88±2.23ab 15.13±3.15 11.99±2.36a晚餐后血糖平值（mmol/L） 13.61±4.08 12.28±3.86a 13.60±3.93 9.57±2.60ab 14.14±3.77 10.95±2.62a血糖平均值（mmol/L） 11.29±3.57 10.28±3.22a 11.69±3.13 7.14±0.98ab 11.66±3.33 9.61±2.19a血糖标准差（mmol/L） 3.41±1.42 3.38±1.38 3.71±1.39 1.94±0.66ab 3.14±1.13 2.31±0.90ab MAGE（mmol/L） 6.87±3.39 6.79±3.35 7.09±2.68 3.27±0.71ab 6.61±2.67 3.97±1.86ab

3 讨 论

在本项研究结果中，所有入选老年2型糖尿病患者在膳食结构方面明显存在脂肪摄入量较高，而碳水化合物及膳食纤维摄入量不足的情况。给予患者制定糖尿病膳食谱后，观察到患者2h－PG、TRIG较前有所降低，说明了给糖尿病患者膳食指导有助于餐后血糖及TRIG的控制，但在对照组结果没有观察到血糖波动性的改善。给予医学营养治疗的两组观察组患者中，给予成品低GI膳食替代早晚餐组，在干预后FPG、2h－PG、CHOL、TRIG、LDL明显下降，同时SD、MAGE亦明显下降，提示低GI膳食不仅有明显的降糖协同作用，同时对血糖的波动性有较好的控制作用。给予添加水溶性膳食纤维组中同样观察到SD、MAGE的下降，说明糖尿病患者膳食中足够量的膳食纤维有助于血糖波动性的控制。

低GI食物因其在胃肠道内停留的时间长、吸收率低、葡萄糖释放比较缓慢，葡萄糖进入血液后血糖呈现的峰值偏低从而使餐后血糖高峰值降低，血糖下降速度减慢，外周组织对葡萄糖的摄取利用率增加，从而减轻了高血糖对胰岛β细胞的刺激，减少餐后血糖的骤升和血糖水平的波动，降低了血糖谷－峰值之间的幅度，改善血糖的波动性。国内外的一些研究及荟萃同样证实了低GI膳食改善糖尿病患者餐后血糖、HbA1c、CHOL、LDL等的水平［10－13］。水溶性膳食纤维进入胃肠道，遇水后与葡萄糖形成黏胶，从而减慢葡萄糖的吸收，水溶性膳食纤维不易被消化酶水解，能使人产生饱腹感，延缓胃排空，对血糖的控制起到积极的作用，减少了血糖的骤升，改善血糖的波动幅度。

糖尿病与年龄和BMI的增加有相关性［14］，随着社会人口老龄化，老年糖尿病的患病率逐年增加。老年糖尿病患者因其具有特殊的生理、病理特点，病程相对较长，胰岛β细胞功能受损加重，血糖的变化多表现为整体血糖水平逐渐升高、血糖波动幅度逐渐增大、餐后高血糖状态，以及容易出现低血糖事件。老年患者存在不合理的饮食结构和生活方式，用药依从性差，这些易加重血糖的不稳定［15］。对于老年2型糖尿病患者而言，血糖波动与夜间低血糖事件的发生密切相关［16］。多项研究发现，低血糖、血糖波动与高血糖一样可增加患者致残、致死的发生率［17－18］，因此对老年糖尿病患者的血糖及血糖波动性的管理必须引起高度重视。研究显示，在糖尿病患者的医学营养治疗的膳食食谱中选用富含膳食纤维或GI值较低的食物，对控制血糖及血糖波动都有积极意义，但是老年糖尿病患者对严格三餐糖尿病膳食食谱的依从性较低，加之国内营养师的缺乏，无法长期对每一位老年糖尿病患者进行膳食指导及监督，极易出现不依从及糖尿病膳食谱的中断，而成品低GI膳食替代或者添加水溶性膳食纤维能协助降糖药物发挥良好的降糖效应，同时有效控制血糖波动性［19－21］，且应用低GI膳食替代或者添加水溶性膳食纤维更容易施行，更安全，在控制老年糖尿病血糖波动性方面具有很好前景。在本研究中观察到各组HbA1c的改变差异均无统计学意义，这可能与干预期限较短有关，有待进一步研究延长干预时间后的HbA1c的改变情况。

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