腹腔镜与开放手术治疗输卵管妊娠的临床比较

陈丽娟，潘秀婷，马卫军

(广东省佛山市南海区第四人民医院,广东 佛山 528000)

腹腔镜与开放手术治疗输卵管妊娠的临床比较

陈丽娟，潘秀婷，马卫军

(广东省佛山市南海区第四人民医院,广东 佛山 528000)

目的 对比腹腔镜与开放手术治疗输卵管妊娠的临床效果。方法 将200例输卵管妊娠患者分为2组，观察组135例行腹腔镜手术，对照组65例行传统开放手术。比较2组患者的手术用时、术中出血量、镇痛药物使用情况等临床指标。结果 2组手术均成功，观察组手术用时及术中出血量、术后镇痛药物使用占比、肛门排气时间、下床活动时间及住院时间均显著优于对照组(P均<0.05)。观察组术后并发症发病率显著低于对照组(P<0.05)。2组血清β-hCG恢复时间差异无统计学意义(P>0.05)。结论 腹腔镜手术治疗输卵管妊娠较传统开放手术创口小、术后愈合快，值得临床广泛推广应用。

腹腔镜手术；开放手术；输卵管妊娠

输卵管妊娠是妇科高发的异位妊娠(EP)，约占EP总数的95%。临床治疗该病较早时期多以开腹手术方法治疗为主，随着医疗技术及器械设备的推陈出新，腹腔镜下手术已经成为输卵管妊娠的首选治疗方法[1]。我院从2002年1月开始应用腹腔镜手术治疗输卵管妊娠取得了较好的临床治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院2012年1月—2013年12月入院的200例输卵管妊娠患者均符合输卵管妊娠的临床诊断标准。均出现过停经现象，少数出现腹痛与阴道出血，尿hCG检测阳性，血清β-HCG高于2 000 IU/L,超声检测子宫内无胚胎或妊娠囊组织，附件区检测出包块，直径1.2～7.8 cm。排除合并心脑肾肝功能不全者，患有精神疾病无法配合治疗者。将患者分为2组：观察组135例，年龄17～38(26.5±11.3)岁；40例实施过人工流产手术。对照组65例，年龄18～39(27.5±12.3)岁；20例实施过人工流产手术。2组年龄、停经时间、血清β-HCG及附件区包块大小差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1观察组 患者在气管插管联合静脉麻醉的前提下手术，患者取头低脚高约30°仰卧位，应用德国Storz腹腔镜,术前留置导尿管，在脐上或下部弧形开14～16 mm切口，Veress针穿刺腹腔，输注CO2气体，腹压保持在1.72～2.1 kPa,沿穿刺位置刺入腹腔10 mm Trocar,放置腹腔镜，观察腹、盆腔，确定异位妊娠类型及部位；腹腔镜下观察，于下腹两侧开穿刺孔2个，刺入5 mm Trocar，术前操作口准备就绪。术中依据患者的具体情况给予不同的手术方式。①输卵管切开取胚术：患者通常为壶腹部或峡部妊娠，出现破裂现象但出血量较少或无破裂。在患侧输卵管变粗最显著位置背侧应用单极电针或电钩纵向割开输卵管系膜和管腔，清除妊娠组织，生理盐水完全冲洗干净，电凝止血后，输卵管系膜注射甲氨蝶呤20 mg，关闭腹膜。②输卵管切除术：患者无再次妊娠需求或患侧输卵管无法保留的，沿患侧输卵管伞端起，电凝输卵管系膜，剪开系膜到达输卵管宫角位置，祛除输卵管。

1.2.2对照组 患者在气管插管联合静脉麻醉的前提下手术，患者取头低脚高约30°仰卧位，下腹中线位置纵向切开，切口长度8～9 cm,开腹后，仔细观察子宫、双附件及盆腔脏器间的位置关系，确定异位妊娠类型及部位，术中依据患者的具体情况给予不同的手术方式，具体同观察组。

1.3观察指标

1.3.1临床数据 记录患者手术成功率、手术用时、术中出血量、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间、镇痛药物使用占比及血清β-HCG恢复正常时间，术后并发症的发生情况。

1.3.2血清β-HCG检测 术前及术后1～2 d血清β-HCG的检测值，术后比术前下降，且降幅>75%，手术效果较好，无需其他处理；术后比术前下降，且降幅<45%时，表明体内残留滋养叶细胞，持续监测；若降幅仍低于45%需要给予甲氨蝶呤(MTX)治疗。

1.4统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，比较用t检验；计数资料比较采用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组各项临床指标比较 观察组手术用时及术中出血量、术后肛门排气时间、下床活动时间及住院时间均显著优于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组各临床指标比较

2.22组术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发病率显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后并发症发生情况比较 例(%)

2.32组血清β-HCG恢复时间与镇痛药物使用情况比较观察组镇痛药物使用占比为4.4%(6/135)，低于对照组患者的22%(14/65)，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组血清β-HCG恢复时间7～8 d,对照组8～9 d，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

有报道显示，EP严重损害育龄妇女的健康及正常生活，临床表现多伴有腹部疼痛、阴道出血、出血性休克等，致病通常和输卵管发生病变，盆腹腔炎症及流产有相当密切关系[2]。宫腔与盆腔手术会提高盆腔及输卵管的感染概率，间接提高异位妊娠发病率[3]。

输卵管妊娠其致病因素较多，主要有以下几个方面[4]：①输卵管异常导致输卵管炎症，致使管腔粘连与局部阻塞；子宫内膜异位症等导致其扭曲或蠕动异常；输卵管发育异常导致其细长及黏膜较少，阻碍受精卵着床等。②受精卵游走导致卵子在一侧受精后，穿过宫腔进入另一侧输卵管后着床；游走过程中受精卵发育变大形成输卵妊娠现象。③避孕失败导致，服用避孕药物到输卵管无规律蠕动，排卵未抑制，导致输卵管妊娠。④其他因素，如内分泌异常与不孕不育治疗导致的输卵管异常蠕动或痉挛引发的输卵管妊娠。

输卵管妊娠的临床表现主要为患侧下腹剧烈疼痛，患者出现停经现象，阴道不规则流血，患者在腹痛同时，常有头晕、眼花、出冷汗、心悸，甚至晕厥。晕厥和休克的程度与出血的速度及量有关。患者多伴有原发或继发性不孕史。输卵管妊娠以壶腹部妊娠为最多，占45%～65%；其次为峡部，占25%～35%；伞部、间质部最少见，占2%～5%[4]。输卵管妊娠易导致破裂急性出血现象，重者有生命危险，治疗通常选择保守或手术治疗方法。随着腹腔镜手术的日益广泛应用，其临床治疗效果显著，将逐步替代开放式手术方法[5]。

由于输卵管妊娠的致病因素较多，其妊娠初期的临床症状不易察觉，早期阴道超声检测的诊断率较高，但假阳性与假阴性率较高，为9%～14%[6]。腹腔镜视野更广，且具放大效果，医师更易准确确定病灶，对于早期确诊及手术具有较高的应用价值，进而有效避免妊娠破裂出血危及患者生命。

腹腔镜放大作用可以使术中视野更清晰，操作更细致，由于手术进行全过程处于封闭的盆、腹腔中，患者体内脏器无外露，术中无手套、纱布等医疗器械对体内组织造成损害，手术切口小。故相比开放手术方法，腹腔镜手术患者尿管留置时间短，胃肠器官损伤小，肛门排气时间更早，禁食时间少，患者恢复快，微创切口瘢痕不显著，愈合后美观度好，患者无瘢痕引起的不良心理。手术过程中视野范围广，更清楚地观察及处理盆腔内的病变组织，降低了开放手术对组织的损伤，术后粘连发生率低，有助于下次妊娠[7]。

腹腔镜输卵管妊娠手术方法主要有3种：输卵管切除术、输卵管开窗术及输卵管内胚胎取出术。通常情况下，手术方法的选择主要依据患者的自身生育需求及输卵管妊娠的部位，是否出现破裂等因素决定。有研究显示，患者病灶直径>5 cm或输卵管破裂的患者应给予患侧输卵管切除术；患者病灶直径>5 cm或内出血较少，且要求再次妊娠的，多给予输卵管开窗术或输卵管内胚胎取出术[8]。

输卵管妊娠手术保守治疗虽能满足患者的再次妊娠需求，但存在持续性异位妊娠的危险[8]。通常出现上述情况多由于滋养叶细胞手术时已经深及管壁肌肉层，病灶较大，手术中若切取不全易导致该现象发生。患者实施输卵管异位妊娠腹腔镜手术后，疑似滋养叶细胞残留的需要给予药物强化治疗，一般来讲术后1～2d内患者血清β-HCG水平能够决定是否需要辅助药物强化治疗。有研究显示，90%的持续性输卵管妊娠患者是由于在第一次手术过程中只清除输卵管变粗最显著部位造成的，该部位变粗多由于血块与妊娠组织导致，受精卵着床位置多数位于该部位靠近子宫处[9]。为了避免持续性异位妊娠的出现，在保守手术治疗过程中，对于妊娠部位和腹腔要彻底完全清洗，检查病灶位置的近子宫处，发现出血现象要做细致检查，杜绝滋养叶细胞的残留，有需要时可给予妊娠病变及其周边局部输注MTX[10]。术后应监测患者血清β-HCG值变化情况，如该值持续升高或下降幅度较小，可给予辅助药物米非司酮200mg持续3d或MTX100mg水化冲洗治疗，降低二次手术概率[11]。本研究术中在关闭腹膜前给予输卵管系膜注射甲氨蝶呤20mg，术后跟踪随访所有患者均无持续异位妊娠现象出现。

综上所述,腹腔镜手术治疗输卵管妊娠较传统开放手术创口小、术后愈合快，值得临床推广应用。

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