胎儿炎症反应综合征与早产儿脑损伤的相关性探讨

犹 力，余 霞，何 垚，林建春

(1. 重庆市万盛经开区人民医院，重庆 400800；2. 重庆市云阳县中医院，重庆 404500；3. 云南省弥勒市妇幼保健院，云南 弥勒 652300)

胎儿炎症反应综合征与早产儿脑损伤的相关性探讨

犹 力1，余 霞1，何 垚2，林建春3

(1. 重庆市万盛经开区人民医院，重庆 400800；2. 重庆市云阳县中医院，重庆 404500；3. 云南省弥勒市妇幼保健院，云南 弥勒 652300)

目的 探讨胎儿炎症反应综合征(FIRS)早产儿与脑损伤的关系。方法 选取存在FIRS早产儿40例作为观察组,不存在FIRS早产儿40例作为对照组，在出生后12 h内取新生儿外周静脉血进行PCT检验，在出生后5～7 d进行影像学检查，对新生儿脑损伤情况进行评价，出院前及随访时间内对新生儿进行NABA运动神经评分。结果 观察组患儿脑损伤发生率显著高于对照组(P<0.05)，NBNA评分与1年内52项神经运动功能检查的异常率均显著高于对照组(P<0.05)。观察组PCT水平明显高于对照组(P<0.05)；且2组中脑损伤患儿PCT水平均明显高于无脑损伤患儿(P均<0.05)。结论 胎儿炎症反应综合征的早产儿脑损伤的发生概率较高，而运动神经异常率较高，出生12 h内血清PCT水平能够作为预测早产儿脑损伤的重要指标。

胎儿炎症反应综合征；早产儿；脑损伤

胎儿炎症反应综合征(FIRS)是指由于胎儿免疫系统被激活，释放出大量炎性因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等所引发的亚临床状态，也是全身炎症反应综合征(SIRS)在胎儿期所表现的特殊形式。FIRS可能导致新生儿出生后近期与远期疾病，还可能引发不良预后[1]。近年来医学界相关研究不断增多，而国内的临床报道较为少见。本研究对FIRS早产儿脑损伤情况进行了分析，探讨FIRS与早产儿脑损伤的相关关系。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2010年7月—2013年6月在重庆市万盛经开区人民医院和弥勒市妇幼保健院分娩的早产儿40例为观察组，且均符合FIRS诊断标准，新生儿脐带血IL-6>11 pg/L，羊水CRP>6 mg/L，胎盘经病理诊断为绒毛膜羊膜炎或脐带炎[2]。产妇体温>37.5 ℃，产妇心率>100次/min，胎儿心率>160次/min，子宫有压痛感，羊水存在臭味，末梢血红细胞计数(WBC)>15×109L-1[3]。排除神经系统畸形或者其他系统严重畸形的患儿，遗传代谢性疾病的患儿，新生儿母体在分娩前存在妊娠合并非感染疾病(妊娠合并肺部疾病、心脏病、糖尿病、子痫以及贫血等)患儿，以及分娩过程中出现窒息缺氧的患儿。其中男24例，女16例；胎龄(33.51±4.2)周，<33周11例，≥33周29例；出生体质量(1.927±0.456)kg。另选取同期在重庆市万盛经开区人民医院和弥勒市妇幼保健院分娩的40例无FIRS早产儿为对照组。其中男26例，女14例；胎龄(33.63±4.7)周，<33周10例，≥33周30例；出生体质量(1.951±0.393)kg。2组性别、胎龄与出生体质量等比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2方法

1.2.1脑损伤检查 2组均在出生后3～7 d由高年资影像学医师进行脑超声检查，之后每周坚持复查1次，持续复查到出院为止。住院时间在2周以内的早产儿，在出生后每3～4周进行随访超声复查1次。超声影像学检查方法：“声窗”首选新生儿前卤，扫描方式为扇形实时超声扫描，探头为高频突阵小型探头，频率为5.5～7.5 MHz，对新生儿脑结构的变化情况进行检查。脑超声检查无异常的患儿，如临床疑似存在颅内病变则以脑MRI或脑CT进行复查。脑损伤诊断则以超声检查中存在以下改变：脑室周围白质软化(PVL)；存在脑梗死、脑室周围出血、基质-脑室内出血；存在其他位置的明显损伤，小脑出血、蛛网膜下腔出血、桥脑与基底核病变或坏死。在患儿出院后行超声随访，如果超声检查存在软化病灶也诊断为脑损伤。

1.2.2神经运动评估 在胎儿出生24 h至出院前由高年资医师对新生儿行为神经进行测定，评分标准为NBNA评分[4]，并对早产儿进行胎龄40周纠正后评价，在胎儿2，7，12个月时进行随访，评价1岁以内的运动神经情况，以量表进行评价，对结果是否异常进行统计。

1.2.3实验室检查 检查项目包括降钙素原(PCT)、CRP，留存羊水检验CRP，在分娩后12 h内抽取早产儿静脉血检验PCT。

2 结 果

2.1影像学检查与NBNA评分 观察组患儿脑损伤的发生率出生后NBNA评价异常率、在1岁以内52项神经功能检查中异常率比对照组显著提高(P<0.05)。观察组中影像学诊断存在脑损伤的患儿中NBNA评价异常率为65%(15/23),1岁内52项神经功能异常率为83%(19/23)；对照组影像学诊断存在脑损伤的患儿中NBNA评价的异常率为60%(3/5),1岁内52项神经功能异常率为80%(4/5)。观察组脑损伤患儿NBNA异常率与对照组比较差异无统计学意义(2=1.205，P>0.05)。见表1。

表1 2组超声影像学诊断结果与神经行为评价 例(%)

2.2PCT检测结果 观察组患儿PCT水平(5.38±2.63)ng/L,对照组(1.75±0.81)ng/L，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组23例有脑损伤患儿PCT水平(6.18±0.62)ng/L，17例无脑损伤患儿PCT水平(0.54±0.39)ng/L，2者比较差异有统计学意义(P<0.05)；对照组5例有脑损伤患儿PCT水平(5.34±0.87)ng/L，35例无脑损伤患儿PCT水平(0.31±0.26)ng/L，2者比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组各PCT水平比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。

3 讨 论

宫内感染与众多的不良围生期结局(包括早产、流产、死胎和新生儿窒息、脑瘫等)有关。这些围生期不良结局是FIRS的相关部分或某一阶段[5]。传统观点认为，胎儿的免疫系统极为脆弱，对病原体只能作出基本的反应，根本无法达到一般成年人所具有的精准定位的防御水平。然而，最新的研究结论打破了这一观点，人体在胚胎发育的早期阶段就可以对母体环境中的诸多抗原、过敏原和病原体产生主动免疫应答，且产生免疫记忆[6]。提示发育过程中的胎儿能够对来自母体的流感疫苗进行特异性免疫反应。有研究发现胎儿体内存在流感特异性抗体，一些是体积过大无法从母体通过胎盘到达胎儿的IgM抗体，这意味着它们是胎儿自身产生的[7]。虽然胎儿的免疫系统是否强大到足够抵御病毒的侵扰还有待证实，但是这些免疫细胞的存在已经表明，胎儿的免疫系统能够产生免疫细胞以对抗特定的抗原。

脑白质损伤是早产儿脑损伤的主要表现形式，严重患儿有可能导致脑室周围白质化，进而引发神经系统的严重后遗症，包括认知功能障碍、视听功能异常、脑瘫等。早产儿脑白质损伤的病理改变主要为构成神经轴突髓鞘的少突胶质细胞存在一定程度的坏死，髓鞘化形成障碍，形成软化灶，同时伴随小胶质细胞以及星形胶质细胞的增加，减少脑白质容积[8]。宫内感染与FIRS是除脑血管发育不良、脑血流减少以及围生期缺氧缺血之外的主要原因。宫内感染与FIRS的内毒素脂多糖水平过高，可能引发胎儿血液中Sa(O2)、pH值下降较为明显，从而减少血流向胎盘回流的量，而同时回流向胎儿心脏、肾上腺、躯体的血流显著增加，从而影响胎儿脑部的血液流量，增加缺氧缺血的可能性，从而导致神经元的损伤。本研究中，FIRS早产儿脑损伤的发生率为58%，一般早产儿脑损伤发生率为12%，说明FIRS早产儿脑损伤的发生可能性远远高于一般早产儿，对于宫内感染以及FIRS的早产儿应在早期注意脑损伤的发生，以影像学诊断方式进行筛查，及早发现并进行处理，为脑损伤的早期治疗保证最佳的时机。

我国以鲍秀兰教授为首的协作组吸取美国布雷寿顿(Brazelton)新生儿行为估价评分和法国阿米尔-梯桑(Amiel-Tison)神经运动测定方法的优点，结合自己的经验建立了我国新生儿20项行为神经测定方法(NBNA)。此方法已在我国标准化并广泛应用，是一种信度、效度可靠的新生儿临床检查方法，反复测定对新生儿无害。而纠正胎龄后的2，7，12个月是神经功能异常发现的最佳时机[9]。本研究中，以NBNA评分以及1岁内的52项运动神经功能检查进行评价，FIRS早产儿相比一般早产儿的神经功能异常发生率更高，而通过对脑损伤早产儿与非脑损伤的对比发现，脑损伤早产儿NBNA评分以及1岁内的52项运动神经功能检查异常率也更高。表明NBNA评分以及1岁内的52项运动神经功能检查能够对FIRS早产儿是否存在脑损伤具有明显的诊断效果。

PCT是降钙素的前肽，是严重细菌感染时需早期检测的实验室指标之一，临床研究中较多作为早产儿感染疾病的早期诊断指标，全身性感染的患者血液中PCT浓度会显著升高。而在非感染性的炎症患者中，可以检测到较高水平的PCT，包括烧伤、心源性休克、急性胰腺炎等疾病。围生期存在低氧血症、产妇存在绒毛膜羊膜炎、妊娠糖尿病以及先兆性子痫的新生儿，可能在不存在细菌感染的情况下血清内PCT水平显著升高[10]。机械性创伤患者发病后3 d内的PCT浓度会达到峰值，而升高水平与创伤的严重情况有相关性[11]。而创伤后发生SIRS的患者PCT峰值浓度相比未发生SIRS患者显著提高。本研究中，FIRS早产儿出生12 h内的血清PCT水平相比一般早产儿显著升高，而FIRS并发脑损伤早产儿与非FIRS并发脑损伤早产儿的血清PCT含量相比差异无统计学意义。脑损伤患儿的血清PCT水平升高推测原因可能为脑损伤导致细胞因子升价，从而导致较多的PCT以及片段katacalin等被释放进入血液循环系统中。因此，血清PCT能够作为早产儿脑损伤临床诊断的重要检测指标[12]。

综上所述，FIRS与早产儿脑损伤有显著的相关性，早期诊断FIRS以及早产儿颅脑影像学诊断与血清PCT检验，具有较高的临床价值，同时进行新生儿神经运动评估，能够对早产儿脑损伤早期诊断与治疗起到重要的作用。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.08.024

R722

B

1008-8849(2015)08-0859-03