HBV 孕妇注射乙肝免疫球蛋白阻断HBV 母婴垂直传播的免疫机制

梁月兰 符生苗 (海南省人民医院中心实验室，海口 570311)

乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)感染是危害世界人民健康的 全球性问题之一，据统计，母婴垂直传播为HBV 感染的主要途径，约占所有HBV 感染的30%～50%［1，2］。根据传染时机，HBV的母婴传播可分为三种途径:孕前感染、宫内感染和产褥感染，以宫内感染最为常见。我国为乙肝高发国，HBV 携带者比例超出世界平均水平近1 倍，其中，宫内感染发生率达37%。近年研究表明，以乙肝免疫球蛋白(Hepatitis B immune globulin，HBIG)注射为代表的被动免疫可阻断HBV 宫内感染，为预防新生儿HBV 感染的有效手段。HBIG 为高效价抗HBV 免疫球蛋白，取自HBV 表面抗体(HBV surface antibody，HBsAb)阳性患者的血清，能够特异性中和游离HBV，同时激活机体的补体系统和体液免疫，协同将其清除于体外。研究结果显示［3］，HBV的主要繁殖场所为肝细胞，而HBIG 不能进入肝脏，因此，在病毒入侵肝细胞之前进行干预是其发挥被动免疫效能的关键。目前，HBIG 的主要干预时机为新生儿出生后6 h 之内，本研究重点探讨分娩前母体HBIG 的效果及机制。

1 材料与方法

1.1 一般材料 研究对象为本院2011 年7 月～2012 年7 月收治并行自然分娩的94 例慢性乙型病毒性肝炎孕产妇为研究对象;年龄24～34 岁，平均(26.1 ±4.13)岁;病理类型:大三阳55 例，小三阳39 例。诊断标准:中华医学会肝病分会和中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》。排除标准:3 个月内有免疫治疗史;6 个月内有抗病毒治疗史;其他病毒交叉感染;人工分娩。采用随机数表法进行分组，根据分组结果提前告知给药方案并征得孕妇及其家属同意。获得对照组31例，婴儿干预组(BBI 组)31 例，母婴共干预组(IMI组)32 例，三组患者在年龄、孕龄、病程、病理类型等方面无统计学差异(P ＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 干预方法 所有患者均给予保肝治疗，在此基础上，IMI 组分别在母体孕28、32、36 周肌肉注射HBIG(200 U)，并于婴儿出生6 h 之内肌肉注射HBIG(100 U);BBI 组仅在婴儿出生6 h 之内给予HBIG 肌肉注射(100 U);对照组孕妇及婴儿均不给予HBIG 干预。三组新生儿均按常规0、1、6 方案接种乙肝疫苗10 μg。乙肝免疫球蛋白为广东卫伦生物制药有限公司生产，乙肝疫苗为石家庄以岭药业股份有限公司生产的酵母重组乙肝疫苗。

1.2.2 观察指标 所有新生儿均于6 月龄给予末次乙肝疫苗接种后取清晨空腹外周血，进行检测和分析。⑴血清HBeAg、HBsAg、HBsAb 及HBeAb 的定量分析采用全自动化学发光测定仪及其配套试剂(AULIA 200，北京大成);⑵血清HBV-DNA 的定量分析采用全自动荧光定量核酸检测仪(TL998A，西安天隆)，试剂由宝生物公司提供;⑶血清免疫球蛋白和补体定量分析采用全自动化学发光免疫分析仪(ADVIA Centaur@XP，Siemens)，试剂盒由上海逸峰生物科技有限公司提供;⑷全血T 细胞亚群的计数分析采用流式细胞仪(EPICS-reg ALTRA，Beckman)，CD3+T、CD4+T 及CD8+T 淋巴细胞的荧光标记抗体由美国BectonDickinson 提供。

1.3 统计学方法 所得数据均以统计学软件SPSS17.0 进行分析;计量资料以±s 表示，行t 检验或F 检验;计数资料以率表示，行α 检验;检验水准:P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 标记物阳性率 各组患者标记物阳性率比较结果:三组新生儿HBeAg、HBsAg、HBV-DNA 阳性率有显著性差异(P＜0.05)，以对照组为最高，母婴共干预组最低;HBeAb 阳性率亦有显著性差异(P＜0.05)，以对照组为最低，母婴共干预组最高，见表1。

2.2 免疫球蛋白水平 各组新生儿6 月龄外周血免疫球蛋白水平比较结果:婴儿干预组和母婴共干预组的IgG、IgM 显著高于对照组(P＜0.05)，IgA 无明显组间差异(P＜0.05)，见图1。

2.3 补体水平 各组新生儿6 月龄外周血补体水平比较结果:三组新生儿的C3、C4 差异显著(P＜0.05)，以对照组为最低，母婴共干预组最高，见图2。

2.4 T 细胞亚型计数 各组新生儿6 月龄外周血T细胞亚型计数、CD4+T/CD8+T 比较结果:三组新生儿的CD3+T、CD4+T、CD8+T 淋巴细胞计数均有显著性差异(P＜0.05)，以对照组为最低，母婴共干预组最高;CD4+T/CD8+T 比值无明显组间差异(P＜0.05)，见图3、图4。

表1 各组患者标记物阳性率比较［n(%)］Tab.1 Positive rate comparison of markers in each group patients［n(%)］

图1 各组新生儿6 月龄外周血免疫球蛋白水平比较Fig.1 Comparation of peripheral immune globulin between groups

图2 各组新生儿6 月龄外周血补体水平对比Fig.2 Comparation of peripheral complement levels between groups

图3 各组新生儿6 月龄外周血细胞亚型计数Fig.3 Comparation of T cell subtype counts between groups

图4 各组新生儿6 月龄外周血CD4 +/CD8 +水平对比Fig.4 Comparation of CD4 +/CD8 + level between groups

3 讨论

流行病学调查结果显示，全球约5%的孕产妇为HBV 携带人群，而70%左右的围生期母婴传播患儿可发展为慢性乙肝，因此，HBV 垂直感染具有发病率高、治疗效果差的双重特点。有关母婴垂直传播的具体机制目前尚未完全明了，概括如下［4，5］:(1)孕期子宫内壁机械性或炎性损伤使得胎盘屏障受损，HBV 通过母血进入胎儿循环系统;(2)胎盘滋养层细胞为胎盘屏障的首层防护膜，妊娠过程中胎盘滋养层细胞变薄，尤以孕中晚期最为明显，此为HBV 通过胎盘屏障发生幼儿感染的主要机制;(3)免疫细胞为HBV 繁殖的场所之一，可作为母体HBV 导入胎儿体内的重要载体;(4)此外，生殖细胞携带HBV 亦为新生儿发生HBV 感染的重要机制之一。

近年，被动免疫在HBV 的预防研究中受到关注，其典型代表HBIG 日已广泛应用于临床。研究表明［6-8］，HBIG 联合乙肝疫苗肌注可发挥主动免疫和被动免疫的协同优势从而阻断HBV 母婴传播。但是，目前的研究主要集中在HBIG 对乙肝病毒母婴传播的临床效果确证，或是不同给药方案对疗效的影响，而对给予HBIG 后婴儿免疫系统的相关变化研究则相对较少。因此，本研究着重比较给药后婴儿体内免疫球蛋白及淋巴细胞的差异，探讨HBIG发挥免疫调节作用的相关机制。

HBV 经胎盘感染胎儿的时间主要发生在孕晚期，妊娠20 周后胎盘可将免疫球蛋白IgG 主动转运给胎儿，使胎儿获得被动免疫保护［9］。大量研究表明［10，11］，自28 周起每月给予孕妇乙肝免疫球蛋白是一种经济和、有效的方法。本研究重点探讨分娩前母体肌注HBIG 的效果及被动免疫机制，因而分别选取妊娠第28、32 及36 周为HBIG 干预点。HBIG 是将乙肝疫苗免疫健康人后采集的高效免疫球蛋白抗体，其有效成分主要是高滴度的HBsAb。我们的结果显示，母婴共干预组新生儿可获得最低的HBeAg、HBsAg、HBV-DNA 阳性率及最高的HBe-Ab 阳性率，提示分娩前母体连同婴儿干预相较单纯婴儿干预可提高HBIG 的被动免疫效果，HBV 复制得到较好的控制。但是，无论通过何种方式进行HBIG 干预，婴儿6 个月时HBsAb 均无显著差异，说明HBIG 主要是通过对其下游免疫调节发挥作用。

HBIG 作为一种高效能的免疫球蛋白抗体，其中的HBsAb 与体内HBsAg 结合后，激活补体系统并增强体液免疫。我们通过免疫学检测发现，三组新生儿的C3、C4 补体水平以母婴共干预组为最高，对照组最低;在免疫球蛋白方面，母婴共干预组的IgG 与IgM 相对婴儿干预组亦占有一定优势。提示分娩前母体干预能有效提高其母体体液免疫功能，效果优于直接对婴儿的HBIG 干预。

HBV 的清除主要依赖于特异性T 淋巴细胞的免疫激活。T 细胞按功能可分为不同的亚型，CD4+辅助性T 细胞和CD8+杀伤性T 细胞是两种重要的免疫调节细胞，两种细胞及其比例对于机体免疫状态的判断具有重要意义。研究表明［12］，在慢性HBV 感染过程中，病毒特异性T 细胞有耗竭性征象，对抗原的应答能力薄弱，是HBV 长期定植的免疫学基础。本研究结果显示，母婴共干预组的CD3+T、CD4+T 及CD8+T 淋巴细胞计数均处于优势地位，同时，CD4+T/CD8+T 比值水平与其他各组无显著差异。提示HBIG 可提升细胞免疫的整体水平，从而代偿病毒特异性T 细胞的耗损过程。

综上所述，母体HBIG 注射能促进母体的体液免疫和细胞免疫，降低母体中病毒含量。此外，可能使新生儿产生抗原-抗体反应，缓解HBV 病毒所诱发的T 淋巴细胞耗损，最终发挥其对HBV 母婴垂直传播的阻断作用。

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