多发结节/肿块型肺隐球菌病CT误诊为肺癌临床报告并文献复习

王 宏 ，周 宁 ，李 捷 ，何志明 ，魏 远

（四川绵阳四〇四医院①放射科，②病理科，四川 绵阳621000）

肺隐球菌病是由新型隐球菌感染引起的一种亚急性或慢性肺部真菌病，近年来发病率明显上升。多发结节/肿块型肺隐球菌病单独报道较少，该病常见于免疫正常人群，其临床表现多无特异性或无症状，与周围型肺癌、肺结核、转移瘤的鉴别较困难。我院近期收治1例无症状的多发结节/肿块型肺隐球菌病，CT误诊为肺癌并肺内转移，现回顾分析其临床及影像学资料并复习相关文献，以提高对该病的认识。

1 资料与方法

男，49岁，因“体检发现肺占位性病变1 d”为主诉入院。患者无发热、咳嗽、咳痰、咯血，无头昏、头痛，近半年体质量无明显变化。既往史：平素体健，无高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史。生命体征平稳，神清，精神可，未触及浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率80次/min，未闻及病理性杂音。

实验室检查：血沉、IgG、IgA、IgM、C3、C4 均正常。 生化全套、血常规、肝炎系列、抗核抗体、痰查抗酸杆菌、结核抗体、肿瘤标记物等均未见明显异常。

影像学检查：胸部正位X线摄影示右下肺野见团片状密度增高影，边界模糊，左下肺野见结节状密度增高影。胸部CT平扫：右肺中叶见不规则软组织团块影，大小约41 mm×30 mm，周边可见细短毛刺及浅分叶，未见胸膜凹陷征，肿块边界欠清，围绕肿块边缘可见淡片状密度增高影（晕征）（图1），肿块内可见支气管充气征（图2）；左肺下叶2个实性结节影，较大者直径约15 mm，其形态较规整，边界清楚。CT增强扫描（平扫2 d后）：右肺中叶肿块明显强化（平扫CT值约21 HU，增强扫描后CT值约55 HU）；左肺下叶较小结节内出现薄壁空洞（图 3，4）。

治疗：入院后为确诊行CT引导下经皮肺穿刺活检，穿刺物为细条状半透明组织。病理结果：右肺穿刺组织为肉芽肿性炎，多核巨细胞及周围可见真菌孢子。PAS（+）、抗酸（-）、六氨银（+），黏液卡红（-）。病理诊断：新隐球菌性肉芽肿性炎。后予酮康唑0.2 g每日1次静脉滴注，抗真菌治疗22 d，复查胸部CT，肺部病灶较前有所吸收。3个月后复查，右肺中叶病灶明显变小，左肺下叶病变基本吸收。

图1 CT肺窗示右肺中叶病灶周围见晕征、浅分叶及细短毛刺 图2 CT纵隔窗示右下肺病灶内见支气管充气征 图 3，4 左下肺一结节短时间内出现薄壁空洞

2 讨论

肺隐球菌病致病菌为新型隐球菌，是一种少见的单体真菌，呈机会性致病，一般认为在机体免疫力低下时发病，免疫功能正常的人感染隐球菌较为少见。肺隐球菌病男性多见，发病年龄20～65岁，临床症状常较轻或仅表现为一般肺部感染症状，如咳嗽、咳痰、痰中带血等，亦可有发热、胸痛等；部分患者无自觉症状而经体检发现。不同基础免疫状态患者罹患肺隐球菌病时临床表现并不相同，免疫功能正常罹患肺隐球菌病时，多数症状较轻，且相当一部分为慢性隐匿起病的无症状患者，仅在体检胸部X线检查时发现［1］。

综合文献报道［2-5］，肺隐球菌病CT上主要表现为：①孤立性肿块或结节型；②多发结节/肿块型；③单发或多发性斑片状浸润型；④弥漫性粟粒型；⑤间质肺炎型。后2型常见于免疫功能低下者。而免疫功能正常者多表现为孤立性肿块影、单发或多发结节影。多发结节/肿块型肺隐球菌病的常见CT表现：①发病部位。下叶、胸膜下病灶多见，Lacomis等［6］报道约80%肺隐球菌病的结节/肿块分布于肺外周带。Fox等［7］报道，58%有下肺病变，80%结节和肿块分布于外周。谢丽璇等［8］报道，病灶下叶、胸膜下分布多见。②形态学特征。肺隐球菌病结节/肿块直径0.6～10 cm，边界较清楚，形态不规整，可以出现空洞、分叶、毛刺等，较大病灶内可见支气管充气征，胸膜下病变易发生胸膜反应，但发生胸膜凹陷征者少见，40%病灶周边出现晕征［9］。③强化特征。大多数呈明显强化，与周围型肺癌的强化特征有较大重叠［10］。

对于多发性结节/肿块型肺隐球菌病诊断和鉴别诊断的关键在于提高对该病的警惕：患者为中青年尤其男性，有饲养鸟禽类史尤以鸽类者；临床症状轻微与较重的影像学表现不符者；CT提示结节/肿块位于下肺，近胸膜下者；结节/肿块边缘清楚毛糙，无典型分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征但伴有胸膜反应者；结节/肿块出现晕征者，在病变的鉴别诊断方面应考虑到肺隐球菌感染可能［10-11］。

总之，多发结节/肿块型肺隐球菌病的确诊仍需病理诊断或病原学诊断，由于结节/肿块多发，特别是病变位于多叶者，不宜选择外科手术，经皮穿刺肺活检是取得病理组织的可靠手段。文献［12-13］报道，经皮穿刺切割活检其敏感性为80%～98%，特异性为100%，对怀疑肺隐球菌感染的患者，可及时采取经皮穿刺肺切割活检以便及早诊断。

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［13］ Tsukada H，Satou T，Lwashima A，et al.Diagnostic accuracy of CT-guided automated needle biopsy of lung nodules［J］.AJR Am J Roentgenol，2000，175：239-243.