CT引导下经皮肺穿刺活检在肺隐球菌病诊断中的应用

孙筱倩 ，直 强 ，吴重重

（1.河南省肿瘤医院鹤壁分院CT/MR室，河南 鹤壁 458030；2.中国人民解放军总医院放射科，北京 100853）

肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）是由新型隐球菌感染引起的亚急性或慢性肺部真菌病。近年来，其发病率有明显增加趋势。但由于该病临床特点及影像表现不典型，易误诊及漏诊。收集2007年5月至2013年4月中国人民解放军总医院确诊为PC的14例患者，分析其临床及影像学资料，旨在探讨CT引导下经皮肺穿刺活检（percutancous cutting needle biopsy，PCNB）在PC 诊断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组14例均经PCNB确诊，其中男8例，女6例；年龄20～78岁，平均48.2岁。临床表现有咳嗽、咳痰3例，胸痛2例，伴发热3例，寒战1例，胸闷、气短、盗汗1例；无症状、体检发现3例。伴基础疾病及其相关疾病11例，其中高血压病史3例，乳腺癌病史1例，银屑病病史1例，干燥综合征合并类风湿关节炎1例，球后视神经炎1例，病毒性脑炎1例，肝硬化病史1例，糖尿病和垂体瘤病史1例，高血压和糖尿病病史1例；其余3例无基础疾病。

1.2 仪器与方法 采用Philips 16排CT扫描仪，自肺尖至肺底连续扫描。CT引导下PCNB：根据病变部位，患者可采取仰卧、侧卧或俯卧位，CT扫描定位，用自制的体表标志贴于所穿刺病灶相应的体表部位；扫描范围包括病灶上、下扩展约2 cm，行CT平扫，扫描层厚5 mm；随后评价肺部病变与周围组织及血管等的解剖关系；利用CT上的激光定位线选择最佳穿刺点和入路，测量进针距离和角度。以穿刺针经过的距离最短，损伤肺组织最少，安全性最高为原则选取进针点。常规消毒、铺巾，2%利多卡因5 mL局部麻醉。采用日本TSK半自动活检针17 G引导针先行引导，进针深度和角度达到预测值时再次行CT扫描，确保针尖在病灶ROI后，再采用18 G半自动弹射活检针（带切割槽）进行切割活检。根据病灶大小可选取10 mm或20 mm弹射深度获取病变组织，用10%的甲醛固定后送病理检查。患者穿刺结束后10 min再行CT扫描，以观察有无气胸及出血等并发症。

2 结果

2.1 CT表现

2.1.1 病变分布 14例患者中，双肺多发病灶6例，左肺下叶病变2例，右肺下叶病变5例，右肺上叶病变1例。病灶分布以下肺外周和胸膜下为主。

2.1.2 病变分型 ①多发结节9例，双肺多发结节病变4例。CT表现为多发大小不等结节，呈簇状分布，部分病变周围有晕征，以肺外周及胸膜下分布为主，部分病灶内见空气支气管征，个别病灶内见小空洞（图1a，1b）。②实变影2例，病灶形态不规则，位于胸膜下肺外周，与胸膜呈广基底相连（图2a）。③实变伴结节3例，病灶形态各异，CT表现为实变影伴大小不等结节影（图3），其中2例实变影内见空气支气管征。

2.2 穿刺病理结果 本组14例均穿刺成功，病理确诊为PC。其中肉芽肿病变13例，主要表现为肺泡间隔纤维组织增生，部分上皮增生，见多量巨细胞肉芽肿形成，多核巨细胞内见隐球菌孢子，PAS染色阳性，抗酸染色阴性。炎症性病变1例，表现为肺泡腔内及吞噬细胞内见大量球状隐球菌孢子体。

2.3 术前诊断 本组14例中，术前诊断肺炎5例，感染性病变6例，肉芽肿病变1例，肺癌伴肺内转移1例，肺转移1例。

2.4 治疗与随访 患者术后均行氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B等药物治疗。随访CT表现，2例多发结节病变吸收消失，7例多发结节病变治疗后病变明显缩小（图1c）；1例斑片实变影病变明显吸收、病灶缩小，1例实变影病变在治疗过程中出现薄壁空洞（图2b），但随着继续治疗，空洞壁进行性变薄，直至吸收消失；1例实变影伴结节影病变治疗后，病变明显吸收缩小，2例实变影伴多发结节影病变治疗后4个月后复查，病灶较前明显增大。

3 讨论

隐球菌病是由隐球菌引起的一种急性、亚急性或慢性真菌病［1］，它侵入机体的途径以皮肤和呼吸道最常见，对中枢神经系统有较高的亲和性，其次为皮肤和肺，单独侵犯肺部占20%左右［2］。近年来，随着抗生素、激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物的大量使用，PC患者明显增加。PC好发于免疫功能缺陷者，但也有报告［3］称50%的PC患者为免疫功能正常的人群。本组中伴基础疾病或易感因素11例，与文献报道基本符合。

PC患者临床表现不典型，大多表现为呼吸道感染或肺炎，主要表现为咳嗽、咳痰、胸痛、伴发热、咯血、盗汗等，少部分患者仅有肺部表现，无明显临床症状。本组中3例CT见肺部病变，无任何临床症状。

PC病理表现与患者的免疫状态及病程长短有关。文献［4］报道，常见的病理类型有3种，孤立性肉芽肿型、粟粒性肉芽肿型及肺炎型。免疫功能正常的患者，以孤立性肉芽肿型多见，初期病灶内可见聚集成堆的大量隐球菌菌体，晚期可见巨噬细胞胞浆内含有被吞噬的隐球菌。免疫功能低下的患者，粟粒性肉芽肿型及肺炎型多见，肺泡腔内充满隐球菌孢子，缺乏炎细胞浸润，不易见到肉芽肿。

从目前国内情况看，大多数PC患者均依靠外科手术切除肺部病变经病理检查确诊［5］。随着病例报道的增加，医务人员对本病认识及诊断率的提高，确诊方法逐渐增多，如开胸活检、纤维支气管镜、PCNB、痰液涂片等。文献［6-8］报道，痰液检查对隐球菌检出率较低，纤维支气管镜检出率约为10%，PCNB敏感度达80%～98%，特异度为100%。本组患者均有明确的病理诊断结果，可见CT引导下PCNB具有阳性率高、创伤性小、简便易行的优点。因此，临床上若遇到难以诊断的PC感染时，可首先考虑CT引导下PCNB来获得病理组织检查，尽可能减少外科手术或开胸活检。

PC的CT表现多样，大部分分布在肺野外带或胸膜下区域，多分布在下叶。综合国内文献资料，PC的 CT 表现主要有［1，8-10］：①孤立结节影，特点不典型，需与肺癌、结核瘤或炎性假瘤鉴别。②多发结节或肿块影，此型没有主体病灶，多个散在类似病灶，随机分布，易误诊为肺癌并肺内转移，临床资料对鉴别诊断非常重要，本组4例表现为该型。③浸润实变影，表现为叶或段的大片状实变影，实变的区域内见充气支气管征，病灶边缘模糊，与胸膜呈广基底相连，本组2例实变影内均可见充气支气管征，需与细菌性肺炎鉴别。④纵隔或肺门淋巴结肿大，一般无钙化，易出现坏死，需与淋巴瘤鉴别。⑤肺部胸膜小结节，伴胸腔积液，少见。⑥空洞型病变，有文献［10］报道该表现仅占10%，多为厚壁空洞，钙化和干酪坏死少见，需与肺结核、韦格纳肉芽肿鉴别；本组中4例伴空洞。

图1 男，54岁 图1a 右肺下叶、左肺上叶舌段见多个大小不等小结节，个别病灶周围见晕征 图1b 右肺下叶前基底段胸膜下见结节影，病灶内见小空洞 图1c 经过5个月的治疗后病灶明显缩小 图2 男，20岁 图2a 右肺下叶外基底段胸膜下见不规则片状实变影，周围模糊，与胸膜呈广基底相连 图2b 经过氟康唑5个月的治疗后病灶形成薄壁空洞，病灶明显缩小 图3男，53岁，右肺下叶见多发小结节影，左肺下叶背段见实变影，病灶周围模糊

PC的治疗应依据患者机体的免疫状态和症状轻重选择治疗方案。根据美国感染病学会的意见［11］，免疫功能正常PC患者的治疗方案有以下几种：①免疫功能正常、无症状，但肺组织隐球菌培养阳性者，可不用药，密切观察；或氟康唑200～400 mg/d治疗3～6个月。②免疫功能正常、症状轻到中度，氟康唑或伊曲康唑200～400 mg/d治疗6～12个月；免疫缺陷患者，无症状或症状轻至中度患者，首选氟康唑至少400 mg/d口服治疗6～12个月。③无论免疫功能正常与否，对于重症或合并中枢神经系统感染的PC患者，首选药物则为两性霉素B，病变好转后，使用氟康唑序贯治疗［12-14］。通过本研究临床观察，轻中度患者经过5～14个月的氟康唑序贯治疗，均能治愈或明显好转。本组中，1例患有类风湿性关节炎，激素用药史1年，病灶治疗后明显缩小。1例球后视神经炎的患者，具有3个月的激素用药史，病灶治疗后明显缩小。1例肝硬化、1例乳腺癌、1例糖尿病患者，病灶治疗后都明显缩小。1例有银屑病史的患者，经过6个月后的氟康唑治疗后，病灶范围加大。1例有糖尿病和垂体瘤病史，同时有2年的激素用药史，经过4个月药物治疗后，病灶实变影增大，结节增多，分析原因可能与天然耐药株有关，与药物的使用无关。无论患者免疫功能正常与否，若肺部病灶经内科规范抗真菌治疗足够疗程后，症状、影像学表现无改善，有必要行手术治疗。目前微创是电视辅助胸腔镜手术独有的优势，患者易于接受，应尽量切术病变肺叶，且术后仍需辅以抗真菌药治疗，以免出现术后播散，术后用药至少 2 个月［15-17］。

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