结节性甲状腺肿的MSCT表现分析

张玉峰 ，李康安 ，张在先 ，梅 柯 ，王 强

（1.上海市宝山区罗店医院放射科，上海 201908；2.上海市第一人民医院影像科，上海 200080；3.山东省青岛市黄岛区妇幼保健院放射科，山东 青岛 266500）

结节性甲状腺肿（nodular goiter，NG），主要流行于土壤中含碘水平较低的地区，如亚洲的山区国家及拉美和非洲中部［1］，尤其多见于女性。CT对其检出率高，诊断价值大［2］，现将上海市第一人民医院2013年1—10月临床资料完整的54例经病理证实的NG的CT表现进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共54例，其中男9例，女45例；年龄26～82岁，平均61岁。体检发现18例；因颈前肿物就诊36例，肿物无触痛，随吞咽上下活动。

1.2 仪器与方法 采用GE Lightspeed VCT机，层厚、层距均为1.25 mm，所有患者均行MSCT平扫及增强扫描。取仰卧位，平静呼吸下屏气，扫描区域从下颌水平至胸锁关节上缘。增强扫描对比剂采用碘海醇（300 mgI/mL），剂量按1.5 mL/kg体质量计算，用高压注射器经前臂经静脉注入，流率3.0 mL/s。

1.3 图像分析 所得图像由2名诊断经验丰富的影像医师对病变范围、大小、密度、与周围结构关系、强化方式及钙化特点进行归纳总结、分析。

2 结果

MSCT显示双侧病变45例，单侧病变9例。26例向下延伸至纵隔胸骨后，即使肿物很大，与邻近器官结构仍可见脂肪间隙相隔，仅有气管血管受压移位表现，未见侵犯或浸润征象，且均未见颈部淋巴结增大。伴钙化者27例，表现为斑片状粗钙化。根据MSCT表现，54例NG分为3种类型：弥漫型、囊肿型、结节型（单发及多发）。

2.1 弥漫型（27例） 双侧21例，单侧6例。MSCT表现为正常甲状腺形态消失，甲状腺双叶或单叶弥漫性肿大，呈不均匀低密度肿块影，24例向下突入胸腔。病变形态欠规则，内部可见弥漫分布的大小不等、边缘模糊、密度不等的结节。增强扫描后呈明显不均匀强化，见条片状低强化影，边缘包膜光整并明显强化（图1）。周围血管受压移位，无周围组织器官侵犯征象。本型均出现钙化，钙化分布于病灶内部或边缘，但多为条片状。病理：切面灰红，多发结节状，胶质样，质软或质硬如骨，多数伴局灶腺瘤样增生，部分区域纤维化、玻璃样变、钙化；其中最大标本约80 mm×65 mm×55 mm。

2.2 囊肿型（15例） 表现为甲状腺一侧叶内直径10～60 mm囊性密度影，囊内密度均匀无强化、CT值在50～60 HU之间。囊壁可见壁结节，结节可突入囊腔内，增强扫描后呈岛状强化，囊壁完整（图2）。气管受压向对侧移位，较大病灶也可向下凸至胸骨后。颈部周围脂肪间隙清晰。病理：中央为囊性变，囊内含褐色浊液，周围见多发胶样小结节；诊断为NG伴出血、钙化、囊性变等，局部也可伴有腺瘤样增生。

2.3 结节型（12例） 多发9例及单发3例。甲状腺大小形态正常，仅表现为左叶、右叶、双叶内单发或多发低密度结节影，直径均<10 mm。增强扫描后病灶CT值低于正常甲状腺组织，对比增加，境界更清楚（图3）。穿刺病理涂片中仅见多量胶质、甲状腺上皮细胞，细胞大小一致、排列规整。

3 讨论

NG多在单纯性甲状腺肿基础上发展而来，具体为甲状腺激素产生不足时，引起垂体促甲状腺激素增多，刺激甲状腺滤泡上皮细胞的代偿性弥漫性肥大所引起［2］。当病情反复进展，则滤泡上皮由弥漫性增生转变为局灶性增生，部分区域供血不良则产生退变，最后由于长期的增生性病变与退行性病变反复交替，腺体内出现不同发展阶段的结节。若结节内的上皮细胞过度增生，形成乳头状腺癌或胚胎性腺瘤，此时常难明确诊断。NG成分较多，病灶内密度欠均匀，部分退变常常伴有出血、囊性变及钙化，钙化形态多变，以病变边缘环形粗大斑片状钙化具特征性［3］。由于该病的特殊病理过程，临床发现病变可处于病变的各个时期，CT表现多种多样。对于NG目前未有明确统一的分类标准，有文献［4］将NG分为局限结节型、弥漫肿大型及弥漫肿大伴结节混合型（简称为混合型）。笔者通过对本组病例的总结，将其简化分为3型：弥漫型、囊肿型、结节型（单发及多发）。熟练掌握各型的MSCT表现特点，可以更好地与甲状腺其他病变相鉴别，特别是对与甲状腺恶性肿瘤鉴别有重要临床价值。

弥漫型是最常见的类型，CT表现具有特征性，诊断准确率最高。平扫甲状腺单叶或双叶弥漫增大，甲状腺变形和轮廓改变，呈不同程度的不规则非对称性增大，多向下凸入胸腔内，此时需与上纵隔肿瘤鉴别，MPR对其诊断有很大帮助。由于病变含碘量减少、密度普遍减低，增强扫描后，甲状腺密度明显增高，可见增厚的包膜强化，使甲状腺与周围组织分界清晰。实性结节中度强化，呈略低密度，此时需与桥本甲状腺炎及甲状腺癌鉴别：桥本甲状腺炎为双叶弥漫性增大或一叶增大更明显，甲状腺密度均匀或不均匀［5］，结合临床症状可明确诊断［6］。 若病灶内伴有小囊变或钙化，需要与甲状腺癌鉴别，甲状腺癌多表现为单叶甲状腺肿大，密度减低，但边缘模糊，其内可见更低密度影，增强扫描后病变区轻度强化，且与周围结构分界不清，颈部淋巴结增大具有参考价值［7］，且国内部分文献［8-9］认为微小钙化对甲状腺癌诊断帮助较大。

囊肿型即胶质潴留性结节，镜下表现为由胀大的滤泡组成，含胶质量多，变性后形成囊腔，囊腔较大呈类圆形，长径多在2 cm以上，本型统计长径在25～65 mm之间。囊壁及囊腔周围可见多发大小不等结节。囊液密度均匀、CT值在50～60 HU之间，囊变区无强化。病灶边缘可模糊或部分模糊、部分清楚，增强扫描后边界显示清楚且呈强化环（甲状腺正常组织受压形成的压缩带），与腺外结构的脂肪间隙存在。囊壁边缘可有壁结节突入囊腔内，呈明显岛状强化。钙化位于囊肿边缘，且呈片状、条状。本型主要与甲状腺其他病变合并囊性变区别，文献［4］报道甲状腺囊性病变中86%为良性病变，包括甲状腺肿、腺瘤或单纯囊肿，仅14%为恶性。腺瘤囊性变为类圆形低密度区，壁薄厚不均、呈环形均匀强化，与本型表现相近，但本型囊壁、壁结节与周围甲状腺组织同步强化，并且可见正常甲状腺组织受压形成的压缩带，此具有特征性。甲状腺单纯囊肿为均匀薄壁，常单发且临床罕见［3］。恶性肿瘤增强扫描后囊壁无完整强化环［10］，结合其他恶性征象，不难鉴别。

结节型与甲状腺腺瘤在CT表现上有重叠，因此，主要与腺瘤区别。NG通常为多发病灶，周围甲状腺呈现胶样甲状腺肿的改变，无挤压性萎缩。腺瘤通常单发，完全由包膜包裹，周围腺体常有受压表现，平扫边界光整清楚，增强扫描可显示瘤周完整强化环。若均为单发结节，二者鉴别困难。若是单发的恶性甲状腺结节，超声或CT都无特征性表现，文献报道［3，11-13］男性出现细砂样钙化结节及年龄小于 35 岁倾向于恶性诊断。

总之，NG的MSCT表现多种多样，给诊断及鉴别诊断带来一定困难。但是，弥漫型及囊肿型NG的CT增强扫描具有较典型的表现，MSCT基本可以明确诊断，还可以明确病变形态特点及其与周围结构关系，为临床诊断及治疗方案的选择提供依据。结节型特别是单结节型甲状腺肿与腺瘤之间存在过渡形态，甚至有些在病理上也很难区分，此时，CT诊断更需慎重，可选用CTPI加三维重建或核素显像进行综合分析［14-16］。

图1 结节性甲状腺肿（弥漫性），显示病灶位于甲状腺右叶，且包膜完整 图2 结节性甲状腺肿（囊肿型） 图2a CT平扫显示甲状腺右叶增大，内见一直径约2.6 cm类圆形均匀密度减低影 图2b CT增强扫描病灶未见明显强化，边界清晰，病灶边缘可见突起的较高密度壁结节，有强化 图3结节性甲状腺肿（结节型） 图3a CT平扫显示甲状腺右叶低密度影约0.8 cm×0.7 cm大小，密度不均，边界欠清晰 图3b CT增强扫描显示病灶强化不均，动脉期CT值约59 HU，静脉期CT值约142 HU

［1］ Lam S，Lang BHH.A review of the Pathogenesis and Management of Multinodular Goiter［J］.2014：25-35.

［2］王振常，鲜军舫，兰宝森.中华影像医学：头颈部卷［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2011：487-490.

［3］刘伟，杨军，张毅，等.钙化征在CT鉴别甲状腺良、恶性病变中的价值［J］. 中华放射学杂志，2010，44（2）：147-151.

［4］ de LosSantos ET，Keyhani-Rofagha S，Cunningham JJ，et al.Cystic thyroid nodules.The dilemma of malignant lesions［J］.Arch Intern Med，1990，150：1422-1427.

［5］顾立军，韩本谊，冀星华.慢性淋巴细胞性甲状腺炎的MSCT诊断［J］. 中国医学计算机成像杂志，2012，18（3）：201-204.

［6］邹新农，朱海贤，王心涛，等.结节性甲状腺肿的CT诊断［J］.中国医学计算机成像杂志，2005，11（2）：91-94.

［7］梁俊生，谭晓明，胡芳辉，等.多层螺旋CT对甲状腺良、恶性病变的诊断价值［J］. 中国现代医生，2013，7（23）：97-99，101.

［8］严金岗.MSCT探测甲状腺结节内钙化的临床意义［J］.放射学实践，2010，25（12）：1346-1348.

［9］谭文莉，詹松华，黄俊，等.钙化在甲状腺结节CT鉴别诊断中的价值［J］. 中国中西医结合影像学杂志，2011，9（5）：409-411，414.

［10］刘铁，董吉顺，张亮亮，等.甲状腺肿瘤CT—病理对照研究［J］.中华放射学杂志，1995，29（11）：765-768.

［11］ Shetty SK，Maher MM，Hahn PF，et al.Significance of incidental thyroid lesions detected on CT：correlation among CT，sonography，and pathology［J］.AJR Am J Roentgenol，2006，187：1349-1356.

［12］ Hegedus L.Clinical practice.The thyroid nodule［J］.N Enl J Med，2004，351：1764-1771.

［13］吕琦，王培军，刘伟.结节性甲状腺肿及其合并症的CT表现［J］.医学影像学杂志，2012，22（12）：2019-2022.

［14］李恒国，卢绍辉，梁久平，等.甲状腺结节的CT灌注评价［J］.中华放射学杂志，2011，45（9）： 831-834.

［15］肖继伟，王晓燕，胡道予.64排CT的综合运用对诊断结节性甲状腺肿价值探讨［J］. 江汉大学学报：自然科学版，2014，42（1）：89-94.

［16］张镇滔，郑晓林，张旭升，等.甲状腺常见病变 CT诊断及与ECT 对照分析［J］. 中国 CT 和 MRI杂志，2014，12（4）：54-56.