腰椎椎弓峡部骨裂法医学鉴定分析

.邵武市公安局刑侦大队 .武夷山市公安局刑侦大队 黄建炳 刘 超

1 案例资料

1.1 案例1

某男，35岁，2015年2月27日15时许被一伙不明身份的人拳打脚踢致伤，伤后被送到当地某医院治疗，查体：神志清楚，左侧颧部处皮肤可见一2.0cm×1.5cm皮肤擦伤，略肿；背部皮肤未见明显损伤，腰部压痛；右手背肿胀，压痛明显，肢体活动可。余未见明显异常。行腰椎X线正侧位检查：第5腰椎下关节突可见斜形透亮线，考虑骨折。鉴定时要求再行CT复查，CT检查示： L5椎体峡部骨质断裂，边缘不齐，断端可见骨赘形成。

1.2 案例2

某男，57岁，2015年5月14日7时许，其在自家门口与邻居因纠纷发生口角并被打伤。2015年5月14日某市立医院门诊查体：生命体征平稳，右额见一长3 cm创口，创边不齐；腰部轻压痛。该院行CT检查：（1）颅脑CT未见异常；（2）L5椎体双侧椎弓峡部裂伴向前滑脱（Ⅰ度）。鉴定时要求再行腰部MRI检查： L5椎体双侧椎弓峡部裂伴向前滑脱（Ⅰ度），周边软组织未见明显新鲜损伤。

2 讨论

生长完全的脊椎，可分为椎体、椎弓、椎扳、上下关节突、横突与棘突。上下关节突之间较为狭小的部分称为椎弓根峡部。椎弓根峡部前有椎体及前纵韧带，后有棘突、后纵韧带，两侧有横突，外层有腰大肌，其解剖位置较为隐蔽。人体脊椎于胚胎第七周开始出现四个软骨核（椎体两个，每侧椎弓各一个）。四个软骨核继续生长，联合形成一个软骨样脊椎。约在胚胎第10周后，又开始出现三个原发性骨化核，包含在原发性软骨核内，慢性生长，至出生时仍然是分离的。出生后1～2岁，椎弓开始联合，并出现脊椎的横突和棘突，3岁后椎体与椎弓骨核融合。如果一侧或二侧峡部骨质生长过程中出现病理性不融合，则称为脊椎峡部不连，又称椎弓崩裂。

外伤性腰椎骨折需受到较大的外力才能形成，来自腰椎水平方向的力易伤及棘突、椎板、横突，造成骨折；而垂直方向的力易使椎体受到损伤，造成椎体压缩性骨折。腰椎关节突间部骨折（或称峡部骨折）常发生于第5腰椎，多为剧烈的纵向压力造成，见于腰部遭受猛烈打击，可伴发脊椎滑脱，导致脊柱不稳定，多伴有其他附近结构的损伤出血，单独的腰椎峡部骨折少见。脊柱滑脱常见 L4-L5,其次 L5、S1,以腰痛和椎管狭窄为主要临床表现，当人体站立、行走或参加负重劳动，如扛、抬等动作时，上半身体重及负重总压力均集中通过腰部而达双下肢，故腰部负重大，由于L4-L5向前下方倾斜，因此自上而下的将重力在关节突关节分为两个分力：一为垂直的挤压力，二为滑向前方的滑脱分力。长时间的反复作用会导致相关韧带劳损、松弛，进而发生椎体滑脱。此外，若脊椎严重过伸也会以关节突间关节为支点造成峡部骨折。一旦发生骨折，上述力学因素使骨折不愈合，形成峡部不连接。因此，伤后影像学发现峡部不连或脊柱滑脱，影像学能证明新鲜骨折所致，否则难以鉴别[1]。

从CT表现来看，外伤性腰椎峡部骨折CT表现为：骨折线清晰锐利，边缘整齐，断端无骨痂或骨赘形成，周围无纤维组织增生，常常伴有严重的局部软组织挫伤，椎体滑脱、椎管狭窄、神经受压症状。病理性腰椎峡部骨裂CT表现为：峡部骨质断端处裂隙状低密度影，边缘不齐，断端可有骨痂或骨赘形成，周围纤维组织增生，呈梭形膨大；因峡部骨裂处椎体失去附着点，纤维组织增生，骨赘形成，亦常常伴有椎体滑脱、椎管狭窄、神经受压症状。

综合以上分析，上述两例腰椎椎弓峡部骨裂虽有腰部压痛，但体表均未有明显的外力所致的肿胀出血。案例1影像学检查 L5椎体峡部骨质断裂，边缘不齐，断端可见骨赘形成；案例2影像学检查骨裂周边软组织无明显损伤，故分析认为上述两例椎椎弓峡部骨裂与外伤关系不大，或者说外伤参与度较小，依据《人体损伤程度鉴定标准》相关条款，不宜进行损伤程度鉴定。

[1]刘技辉.法医临床学（第四版）[M].北京：人民卫生出版社，2009.