胃管作支撑引流管在小儿食管黏膜损伤中的应用护理

沈倩倩，章　毅，陈晓飞

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州　310000)

胃管作支撑引流管在小儿食管黏膜损伤中的应用护理

沈倩倩，章毅，陈晓飞

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州310000)

摘要：总结24例食管黏膜损伤患儿使用胃管作支撑引流管的护理。护理要点包括正确的固定胃管，做好禁食和胃肠减压的护理，加强基础护理，严密观察病情变化，积极处理穿孔、感染等并发症，尽早恢复肠内营养，做好家庭肠内营养的指导。24例患儿置管4～30 d后携带胃管出院，行家庭营养治疗及营养门诊随访，18例患儿于出院后7～42 d成功拔除胃管，6例患儿发生食管狭窄，须择期行食管扩张。

关键词：食管黏膜；损伤；小儿；胃管；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.009

小儿急性食管黏膜损伤因其解剖的生理特殊性和消化功能的不完善，易发生穿孔、感染、狭窄等并发症[1]。近年来以纽扣电池为代表的新型异物和化学腐蚀伤在食管黏膜损伤中呈上升趋势，其损伤大、病程长、预后差[2-3]。胃管有支撑固定食管吻合口作用，防止食管溃烂黏膜面互相黏连、融合而导致食管闭锁，缓解狭窄程度[4]。2013年2月至2014年12月，本院消化内科对24例食管黏膜损伤患儿施行胃镜下胃管经鼻插入术，取得较好效果，现将护理体会报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组24例，男18例，女6例；年龄1.2～9.4岁，平均年龄3.3岁；12例为伤后6～24 h急诊入院，5例经外院处理后20～48 h转入本院，7例因发热、咳嗽或呕吐2～90 d入院；17例吞咽异物(包括枣核1例、骨头1例、纽扣电池6例、硬币9例)，7例误服化学腐蚀剂(包括空调清洗剂2例、402杀菌剂1例、碱性物质2例、84消毒液1例、防腐剂1例)；并发穿孔2例，气管食管瘘1例，急性食管炎和急性纵隔炎1例，腐蚀性食管炎伴腐蚀性胃炎1例，全程腐蚀伤伴腐蚀性胃炎及消化道出血1例，肺炎10例。

1.2治疗方法24例患儿均为胃镜下放置聚氯酯PUR材料的鼻胃管，并予以禁食、输液、胃肠减压、抑酸、抗感染等治疗。根据损伤范围的大小、位置的高低、严重程度及有无并发症发生等，选择合适的肠内营养时间。13例单纯中上段溃疡予置管后1～2 d开始肠内营养，7例腐蚀性食管炎、1例食管穿孔和1例中下段食管纵溃疡予禁食1周后开始肠内营养，1例食管深破裂口伴急性纵隔炎禁食时间为2周，1例全程食管腐蚀伤、腐蚀性胃炎伴消化道出血延长禁食时间为4周。24例患儿全部采用特殊配方奶粉(如小百肽、小安素、儿童佳膳等)为唯一肠内营养制剂，并采取间歇重力滴注喂养，从少到多，直至到达生理需要量后带管出院，进入营养门诊随访。

1.3结果本组24例患儿置管后住院时间为4～30 d,平均10 d；18例患儿于出院后7～42 d成功拔除胃管，6例患儿发生食管狭窄，须择期行食管扩张。

2护理

2.1胃管的固定和护理胃管作支撑引流用，为高危导管，贴好高危导管红色标识以作提醒，加强巡视，每班交接导管固定情况、外露长度、是否通畅等。食管损伤患儿咽下疼痛，常伴流涎多，加上胃管的异物感以及小儿本身好动的特殊性，在置管期间安抚好患儿，向家长和患儿解释保护胃管的重要性，说明如发生意外拔管，必须再次胃镜下置管，不仅增加患儿痛苦，加重经济负担，而且有穿孔的风险[5]。固定胃管：先用3M胶带呈“工”字法固定于鼻翼部，再采取高举平台法再次用3M胶带固定，使固定更加牢固，且能防止压疮并起到缓冲作用，以免牵拉胃管导致鼻黏膜的损伤。本组出现意外拔管1例，为1岁5月全程食管腐蚀伤的患儿，因鼻部分泌物较多，3M胶带潮湿，局部瘙痒等不适所致，予气管插管全麻下再次行胃镜下鼻胃管置入，置管期间加强巡视，发现3M胶带有潮湿、松动、污染等情况及时更换，并定时更换固定位置，避免损伤鼻部及面颊部皮肤，同时做好家长的宣教，必要时给患儿带手套进行约束，本例患儿住院1月，未再发生意外拔管。

2.2禁食和胃肠减压向家长及患儿解释禁食和胃肠减压的目的，避免食物对食管产生反复理化刺激而加重食管炎症，胃肠减压能排出胃内残余毒物，并能观察胃黏膜出血情况；胃空虚既有利于创面黏膜的修复，又可防止因胃食管反流而加重食管创面的损伤。告知家长配合清理床头柜食物，不要在患儿面前进餐或谈论有关饮食的话题，对婴幼儿多抚触、怀抱及安慰，给予其有兴趣的玩具及读物，分散其注意力，缓解因不能经口进食带来的缺失感；对年长儿，耐心细致地做思想工作达到自觉禁食的目的。注意观察引流液的颜色、量，如有出血、量多等异常情况及时报告医生处理。保持引流通畅，避免引流管扭曲、打折。更换引流袋1次/d，并记录引流液量。本组患儿禁食时间1 d～4周，其中20例旷置胃管，4例(2例穿孔及2例腐蚀性胃炎)行胃肠减压，24例患儿均能做到自觉禁食；2例腐蚀性胃炎患儿胃肠减压过程中出现少量陈旧性血丝及腹部压痛，予氨甲苯酸、酚磺乙胺静脉滴注1次，未再出血，继续予奥美拉唑护胃治疗11～13 d后腹痛好转。

2.3加强基础护理

2.3.1口腔护理口腔是人体消化道的入口，直接与外界环境接触，又由于口腔本身的特殊性，极易藏污纳垢，成为细菌繁殖和入侵的主要门户[6]。禁食及抗生素的使用，更是为细菌繁殖提供了良好的有利环境，加上化学腐蚀伤患儿常伴有不同程度的口腔、咽喉部及舌黏膜灼伤，做好口腔护理尤为重要。禁食期间护士用棉签蘸取5%碳酸氢钠、等渗盐水进行口腔护理，2～3次/d，或根据医嘱使用开喉剑喷雾剂适量喷溃疡、咽喉等疼痛处，2～3次/d。本组7例患儿发生口腔溃疡，予上述治疗后3～7 d愈合，疼痛感消失。

2.3.2发热护理食管黏膜损伤患儿发生肺炎、食管炎、穿孔等并发症时常伴发热体征。做好发热患儿的降温护理是减轻家长焦虑，缩短住院病程的有效手段。体温<39℃，用解热贴贴额、温水擦浴；体温≥39℃，用冰枕降温或遵医嘱予布洛芬混悬液或对乙酰氨基酚混悬滴剂鼻饲，严格禁食者采用注射用赖氨匹林静脉注射或小儿布洛芬栓塞肛，半小时后测降温体温。发热期间观察患儿意识、肢端循环、降温后出汗等情况，告知家长患儿出汗后及时更换衣物，防着凉，遵医嘱静脉输液，维持水、电解质平衡，加强巡视，测体温1次/4 h，直至测量两次体温均为正常。本组10例患儿出现发热，予护理后1～3 d体温降至正常，未出现惊厥等严重并发症。

2.4并发症的预防和护理

2.4.1肺部感染肺部感染比较常见，与组织损伤致创口疼痛、活动受限致不能有效咳嗽、误吸等因素有关。密切观察呼吸频率、节律变化以及有无高调吸气音、呼吸困难等发生，观察面色及氧饱和度变化。遵医嘱予氧气雾化吸入2～3次/d，给予扣背，保持呼吸道通畅，必要时吸痰。本组10例患儿出现肺部感染，经雾化吸入、吸痰、抗感染治疗后好转；其中1例活碱致全程食管腐蚀伤患儿出现精神差，睡眠差，高热，口唇舌腭大片糜烂，呼吸音粗，声嘶明显，大量痰鸣音，予鼻导管吸氧及心电监护，密切关注血氧饱和度和呼吸变化，及时清理呼吸道分泌物，2 d后体温正常，但肺炎症状改善不明显，请呼吸科会诊后考虑吸入性肺炎，予纤维支气管镜肺泡灌洗后较前好转。

2.4.2穿孔穿孔与尖锐或不规则异物在体内存留时间长、嵌顿较紧或尖端已刺入食管壁有关；也可以是医源性并发症，如治疗方法不当、强取异物或强行下镜或多次下镜都会因为操作过程中管镜对食管壁的挤压或压迫异物造成食管黏膜和肌层损伤，引起食管穿孔。根据医嘱给予患儿特级护理，监测生命体征1次/h，查看患儿有无急性面容，呼吸急促，口唇发绀，烦躁不安，颈部、胸部红肿，或出现皮下气肿，若有发生及时报告医生，早期治疗，降低病死率[7]。本组1例纽扣电池予嵌顿9 h后取出，出现高热、穿孔，予禁食、抑酸、广谱抗生素抗感染、管饲营养支持等治疗，并注意监测血压、血糖及氧饱和度，2 d后体温下降，7 d后炎症指标控制，复查颈部CT提示颈深部食管旁软组织积气，置管13 d后带管出院；1例活碱所致全程食管腐蚀伤患儿，伴有腐蚀性胃炎及消化道出血，2次行胃镜放置胃管，为警惕消化道穿孔，延长禁食时间为4周,密切观察患儿呼吸、呕吐、腹痛等情况，每日记录胃肠引流液的量和性质，加强全身营养支持，住院期间未发生出血及穿孔。

2.4.3食管炎及食管周围炎多因食管壁严重损伤、穿孔或异物停留时间过长引起，表现为局部疼痛加重，吞咽困难及发热。严密观察病情，注意局部疼痛是否加剧、颈部是否肿胀、有无吞咽困难等，定时测体温、脉搏、呼吸，遵医嘱使用抗生素，积极控制感染。本组1例枣核异物伤后发生急性食管炎、急性纵隔炎，表现为高热，纳差，呼吸稍促，少许咳嗽，超敏C反应蛋白(CRP)>160 mg/L，CT检查提示食管异物伴食管破裂，颈部软组织积气，颈部感染，脓肿形成待排，右肺上叶炎症性病变；胃镜显示：0.5 cm深破裂口，伴脓液流出；予禁食、胃肠减压、抗感染，2 d后体温正常，5 d后颈部积气较前明显好转，胃肠减压液减少，CRP正常，14 d后管饲营养，30 ml重力滴注喂养，1次/3 h，无不适，逐渐加量，20 d后复查胃镜示食管穿孔恢复期、食管溃疡，置管后23 d带管出院。

2.4.4气管食管瘘食管毗邻气管，发生原因同穿孔相似，也可能与严重感染有关。一般瘘口可自然愈合，时间不会超过2个月[5]，如无愈合希望，需行手术修补。嘱患儿卧床休息，严密观察病情变化，应用大量有效的抗生素、静脉输液、鼻饲饮食，控制病情发展，避免发生气胸。对发生气胸者，进行胸腔闭式引流术，并严格按胸腔闭式引流常规护理。本组1例患儿发生气管食管瘘，采取管饲及保守支持治疗，16 d后复查胃镜提示为食管对吻性溃疡愈合期，予带管出院。

2.4.5消化道梗阻与消化道损伤致神经、平滑肌受损导致胃肠蠕动功能不良使胃肠内容物不能正常传递运送有关。密切观察患儿腹部体征，查看有无呕吐、腹痛、腹胀、肛门排气，根据医嘱行胃肠减压，每日观察胃肠引流量。本组1例防腐剂致腐蚀性胃炎患儿，为预防幽门肥厚性狭窄、环状胰腺等消化道梗阻，予禁食、充分胃肠减压8 d，在感染控制及呕吐、腹痛情况好转后，送胃管至十二指肠降部以下，继续管饲，7 d后病情平稳，予带管出院。

2.4.6消化道功能和水电解质紊乱以及酸碱平衡失调与小儿消化功能不完善、感染及胃肠内营养有关。密切观察腹部症状及胃肠道的耐受性，观察有无返酸、腹胀、腹痛、腹泻，定期监测有无高血糖和水电解质紊乱，发现异常及时报告医生。本组1例402杀虫剂致腐蚀性食管炎患儿予管饲营养当天出现腹痛，查CT提示为食管管腔略欠规则，考虑胃肠道不耐受，将喂养方式改为持续泵注喂养，并减慢速率为10 ml/h，症状消失，适应2 d后给予营养液30 ml重力滴注喂养,1次/3 h，逐渐加量，未再出现不适。

2.5健康宣教出院前告知家长家庭肠内营养治疗存在的风险，如可能出现误吸、反流等置管并发症，或恶心呕吐、腹泻等胃肠道并发症及酸碱失衡等代谢并发症，签署家庭肠内营养告知书。责任护士详细介绍胃管的护理方法，包括导管的固定、判断导管头端的方法、奶液的配制和保存、正确的喂养和冲管方式等，出院前3 d开始检查家长是否能自行正确操作。建立病例档案，内容包括患儿姓名、性别、年龄、诊断、住址、联系电话、胃管置管时间、喂养方式、出院日期等，由营养支持小组成员登记入册，并同时发放家庭肠内营养小册，内容包括管道介绍及维护、营养制剂选择、冲管方式、并发症处理、营养支持、小组概况、联系电话、后期随访方式及随访注意事项。本组患儿均带胃管出院，家长均能正确操作喂养方法，按时营养门诊随访，无并发症发生。

3小结

胃管作支撑引流管在治疗小儿食管黏膜损伤中有较好的效果，护理上做好胃管的固定，避免意外拔管，做好禁食、胃肠减压和口腔护理，密切观察病情，做好肺部感染、穿孔、食管炎及食管周围炎、气管食管瘘、消化道梗阻、消化道功能和水电解质紊乱以及酸碱平衡失调等并发症的预防和护理，出院前进行家庭肠内营养治疗健康教育，指导家长合理喂养，促进早日康复。

参考文献：

[1] 高关清,娄卫华.儿童食道异物并发症的临床分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2012,19(6):327-329.

[2] 饶凯成,李隽,王智楠,等.儿童扣式电池食管异物临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(9):409-410.

[3] 陈卓然.儿童食管烧伤研究进展[J].安徽医学,2012,33(8):1101-1103.

[4] 程晓英,陈秀萍,卢丽琴.24例Ⅲ型食管闭锁新生儿围手术期护理[J].中华护理杂志,2007,42(10):898-899.

[5] 赵绯,张亚梅.83例小儿特殊食管异物及并发症的处理[J].重庆医学,2010,39(3):350-351.

[6] 胡晓玲.预防急性白血病患者化疗期感染95例强化护理[J].齐鲁护理杂志,2009,15(21):61-63.

[7] 章素花.食管损伤性穿孔的观察及护理[J].护士进修杂志,2009,24(19):1778-1779.

通信作者：景继勇，浙江大学医学院附属第二医院

收稿日期：2015-07-06

作者简介：付国路(1987-)，男，本科，护师.

中图分类号：R473.72

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)12-1129-03