脑卒中后运动功能障碍患者康复训练方式新进展

脑卒中后运动功能障碍患者康复训练方式新进展

张丽君1，史平1，章亚平2

(1.湖州师范学院，浙江湖州313000；2. 湖州市中心医院，浙江湖州313003)

关键词：脑卒中；运动障碍；康复训练；方式；综述

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.008

脑卒中发病率、病死率、致残率及复发率均高，随着医学科学的发展，脑卒中急性期病死率有一定程度的下降，但该病致残率仍居高不下，甚至有逐年增高趋势，严重影响患者的日常生活，增加社会及家庭负担[1]。中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)[2]建议对脑卒中后患者进行持续的康复训练，以提高生活质量。本文就脑卒中后运动功能障碍患者康复训练方式研究进展综述如下。

1概述

脑卒中患者生存质量高低取决于瘫痪肢体功能恢复的程度。脑卒中康复治疗包括物理治疗、作业疗法(occupational therapy,OT)、言语治疗、心理治疗、矫形器的应用及传统康复治疗等多种方法[3]。目前现有的证据不足以证实哪种康复疗法对患者的运动功能改善优于其他的康复疗法，临床中多结合不同疗法的优点和患者的状况，综合多种疗法，提供早期、足量、任务具体的、多感觉刺激的康复干预。

2康复训练方式

2.1运动疗法是通过人体主动、被动肌肉和关节运动，达到防治疾病、促进机体功能恢复所应用的治疗方法[4]。运动疗法是治疗脑卒中偏瘫的一个重要手段[5]，可促进正常运动而抑制异常运动，对降低患者的神经功能缺损程度，降低患者的残疾都有重要意义[6]。采取早期运动疗法对脑卒中偏瘫患者进行功能恢复，相较于常规单纯的药物治疗，在患者的肢体运动功能和神经恢复等方面的效果更为显著[7]。常用的运动疗法有神经促通技术，如Bobath 技术、运动再学习技术、强制性运动疗法、减重训练技术、机器人及计算机辅助运动功能训练等[8]。神经促通技术又称易化技术，是脑卒中偏瘫治疗技术的核心，其机制是通过功能再训练使感受器接受传入性冲动，促进大脑皮层功能的可塑性发展，使丧失的功能重新恢复[9]。对脑卒中患者早期采用以 Bobath 技术为主的运动疗法，能明显提高脑卒中后偏瘫肢体的功能状态，抑制痉挛和异常运动模式，改善患者的日常生活活动能力[1]。强制性运动疗法可以改善运动功能和提高手臂运动的活动,对手臂运动的活动有持久的影响[10]，能明显促进急性脑卒中偏瘫上肢功能障碍的恢复。运动治疗首要目的在于重获日常生活能力(ADL)，常在卒中后1 d内实施，并且持续应用于慢性期[11]。早期一般是保持良好的功能位，重视患侧的刺激、床上运动训练(如Bobath握手、桥式运动、关节被动运动、起坐训练)等；恢复期训练一般包括转移动作训练、坐位训练、站立训练、步行和实用步行训练、平衡共济训练、日常生活活动训练等[12]。目前还没有对不同运动疗法疗效之间比较、是否应用抗痉挛药物疗效比较的可靠证据，普遍认为运动疗法可以单独应用，与其他抗痉挛治疗比较，运动疗法可以使患者在功能改善方面获得更大的益处[2]。运动疗法的训练项目选择应根据患者自身情况、评定结果、目标设计等方面进行科学选择，过高、过多、过乱或过低都达不到康复治疗目的，还可能诱发或加重痉挛[13]。

2.2OT是有目的的应用经过选择的作业活动，对因身体上、精神上、发育上有功能障碍或残疾，以致不同程度丧失生活自理和劳动能力的患者，进行评价、治疗和训练。其具有明确的目标指向性，能在维持患者现有的功能基础上，最大限度的发挥肢体残存功能，最终目的是提高患者的ADL。OT可以促进患者受损神经的再生及运动和感觉功能的恢复，在脑卒中的康复中，采用功能性作业疗法以改善患者肢体的活动能力，提高肌力，进而改善患者的运动功能。OT实施前，康复评定师要对患者进行功能评定，根据患者的疾病状况设定康复目标，在OT实施的不同阶段再分别评定患者状况，再次设定目标，最终达到康复的目的。OT强调患者的主动参与，不仅表现在OT的实施中，还体现在OT计划的制定上，OT在治疗过程中并非仅针对运动功能的治疗。买轩等[14]认为，OT配合临床药物治疗和运动疗法训练较仅行临床药物治疗和运动疗法训练的脑卒中患者运动功能评分(FMA)及改良Barthel评分(MBI)得分显著提高。邸叶青等[15]认为，OT配合运动疗法患者FMA明显高于单纯应用运动疗法患者。谢瑞娟等[16]认为，OT是偏瘫患者从医院回归家庭和社会的桥梁，强化OT可明显改善偏瘫患者上肢及手的运动功能、下肢的运动功能及患者的ADL能力。目前OT已普遍应用于脑卒中康复，训练患者成为生活中的主动角色，积极地进行必需的生活活动，而不是被动地成为他人负担[3]，最终目标是提高患者生存质量。

2.3音乐疗法是物理疗法的一种，其作用机制尚不明确，可能是建立在神经系统的可塑性上。音乐能激活大片脑组织，促进神经系统的修复，将音乐疗法作为一种康复疗法能够提高脑卒中患者的肌肉功能[17]。音乐在增强记忆、促进想象、提高认知方面显示了其潜在的优势，且音乐能降低患者焦虑水平[18]。被动音乐疗法是目前应用最多的治疗方法，被动感受音乐干预结合运动疗法可改善脑卒中后痉挛性瘫痪患者的运动功能，降低肌张力[19]。我国的音乐治疗已在精神病的康复治疗、音乐电疗、儿童脑瘫及精神发育迟滞的矫治、心理治疗、心身疾病的辅助治疗、围手术期疼痛缓解等领域取得一定成果[20]，在脑卒中康复方面的应用主要集中于缓解焦虑抑郁情绪、失语症、认知障碍等方面，在卒中后肢体运动功能康复方面的研究较少[21]，或许可以借鉴音乐疗法在其他领域应用的方案来应用在运动障碍的患者中。

2.4水疗温泉水疗法在康复疗养中得到广泛应用，对慢性疾病均有一定的疗效。其特性决定其具有物理疗法和运动疗法的双重功效。水疗应用于脑卒中亚急性期是安全的，其耐受性较好，并且对某些方面的活动性有积极疗效[22]。杨红卫等[23]对100例脑卒中患者在一般正规康复治疗基础上，采用放射性氡的温泉浸浴疗法，对患者的肢体运动功能恢复疗效满意。足浴是一种有效的非药物抗痉挛治疗，可促进脑卒中康复[24]。Mehrholz等[25]认为，目前的随机对照(RCT)实验不能证明或否认水疗能改善脑卒中后功能残障，缺少脑卒中后水疗效果的有力证据。水疗作为康复疗法的一种，在实施上有一定的难度，在效果上还需要更严谨更大型的研究来证实。

2.5镜像疗法镜像疗法又称镜像视觉反馈疗法或平面镜疗法，现多应用于单侧肢体受累的患者，其原理是视觉反馈。镜像疗法涉及动作观察、运动想象、模仿学习等诸多过程，可通过幻想提高患手的存在意识，越来越多的证据表明镜像疗法在提高运动功能方面疗效较好。Lee等[26]研究结果显示，镜像疗法可以促进急性脑卒中后运动功能的恢复及改善。王维等[27]认为，镜像疗法可改善脑卒中偏瘫患者上肢功能及手功能，镜像疗法还能改善上肢远端能力，对手功能恢复有积极作用。Thieme等[28]在涵盖567个参与者的14个研究的系统评价中认为：镜像疗法和其他干预疗法相比，在运动功能的改善方面有显著的疗效，但是运动功能受控制干预类型的影响。镜像疗法作为神经科学康复的一个新疗法，其在康复治疗中的作用越来越突出，可以改善患者的ADL，而且具有操作简单方便，安全性好，不受环境的影响，不需康复治疗师过多的参与的特点。但其在运功功能障碍中的治疗方案有待进一步研究，希望能开展大样本、多中心的随机对照实验来进一步明确其作用机制，进而制定应用方案。

2.6运动想象疗法运动想象疗法起初广泛应用于体育领域，后来根据神经影像学的研究结果应用于脑卒中的康复中。有关原理最有力的解释是心理神经肌肉理论。方瑜等[29]关于运动想象疗法在脑卒中患者上肢运动功能康复作用的Meta分析显示：在常规康复治疗的基础上增用运动想象与单纯常规康复治疗效果比较，结果显示增用运动想象取得较好的效果。运动想象疗法结合常规脑卒中康复治疗6个月后患者的上肢动作研究量表的评分有所提高，患者上肢运动功能有所改善[30]。孙莉敏等[31]的研究结果表明，运动想象训练可提高慢性期脑卒中偏瘫患者的上肢功能和生活自理能力，是一种有效的治疗方法。脑-机接口技术、镜像疗法、虚拟环境及神经反馈技术结合运动想象训练在改善卒中后患者肢体运动功能上取得了很大的进展[32]。运动想象疗法多用于脑卒中后认知功能良好的患者，且只能作为康复治疗的辅助疗法。鉴于不同患者期望的不同，应用时可能会导致急于求成的患者痉挛加重，因此，需要更深入研究来规范其使用。

3结语

脑卒中后运动障碍患者康复训练方式主要包括运动疗法、OT、音乐疗法、水疗、镜像疗法、运动想象疗法等。目前没有高质量的证据证明任何一种干预措施可以作为常规做法，或可取代其他技术，因此在临床医疗中要求应用多技术组合的综合训练方式对脑卒中偏瘫肢体进行康复治疗，使患者全面康复，尽早回归社会。

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·专科护理·

收稿日期：2015-08-18

作者简介：沈倩倩(1986-)，女，本科，护师.

中图分类号：R493

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2015)12-1126-03