乳腺导管镜在乳头溢液微创诊断和治疗中的应用价值▲

雷 雯 林庆中

(福建省肿瘤医院乳腺外科，福州市 350014)

乳腺肿块、乳房疼痛、乳头溢液为乳腺疾病的三大症状，其中乳头溢液在乳腺疾病中的发生率为3% ～8%［1］，是乳腺导管内病变的早期临床表现。既往对乳头溢液患者的临床病因诊断多采用彩色超声、乳腺钼靶X线摄影、乳腺导管造影等方法，结果均只获得间接征象，而且准确性不高。乳腺纤维导管内视镜(fiberopticductoscopy，FDS)能够直观地观察到乳腺导管内的病变，而且能够到达末梢导管，观察到整个溢液乳管的状况，可作为一种有效的直视检查手段以发现乳腺导管内的微小病灶，大大提高乳头溢液的病因诊断率，提高了包括手术干预在内的针对乳腺导管内极早期微小病变的临床治疗措施的精确性，真正达到“精准医疗”的目的。因此FDS成为目前乳头溢液患者首选的微创检查方法［2］，最大可能地避免了误诊漏诊的发生，对乳头溢液患者的诊断和治疗提供了更好的临床指导。同时，对部分导致乳头溢液的乳腺导管渗出性病变患者如乳管扩张症或乳管炎，可行FDS辅助乳管灌注冲洗治疗。本研究对56例乳头溢液患者进行了FDS检查，并进一步分析总结，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2013年1月至2015年5月就诊的乳头溢液患者56例，均为女性;年龄32～63岁，平均51岁。单侧乳头溢液50例(左侧26例，右侧24例)，双侧乳头溢液6例;血性乳头溢液8例，淡黄色乳头溢液15例，浆液样乳头溢液11例，脓性乳头溢液17例，水样和乳汁样乳头溢液5例。

1．2 方法

1．2．1 操作流程 患者取平卧位，按压乳晕周围及乳房，确定溢液乳孔后，常规消毒铺巾。提起乳头，将1/4号平头针垂直插入，手感为顺畅无明显阻力，患者无痛苦，注入1%利多卡因0．1～0．3mL浸润局麻，用乳腺导管扩张器(外径为0．2～1．0mm的数根探针)逐步扩张乳管开口至适当大小，对血性溢液或脓性溢液的患者，采取经平头针注入生理盐水，轻压乳房排液直至排出清亮液体，以利于FDS观察检查。本研究使用日本藤仓株式会社(公司)生产的FDS(型号为FT-201型)探查，FDS注水口与注射器紧密连接，注入1%利多卡因及生理盐水，保持扩张乳管腔内的压力，使乳管保持扩张状态。冲盈满意后可见到乳管腔，循乳管腔缓慢进镜，调整FDS与乳腺导管分支开口的角度观察，可以从主乳管Ⅰ级导管开始经乳窦角部进入Ⅱ级导管，见到分叉开口，进入下一级乳管，一直达到Ⅳ级、Ⅴ级导管，最终可以见到乳腺腺泡。观察所经过各级导管的乳腺导管壁是否光滑，有无隆起性病变，有无狭窄和分泌物，发现肿瘤或异常的隆起性病变时，记录下其大小、形状、颜色及数量，有无充血、坏死、出血，以及肿瘤占整个管腔的比例，同时确定进镜的方向、深度，并通过透光行体表定位。如果仅为乳腺导管渗出性病变如乳管扩张症或乳管炎，则行FDS辅助乳管灌注冲洗治疗(采用庆大霉素、地塞米松及生理盐水的混合液)。检查或治疗结束后，排挤出乳管内的生理盐水和空气，最后向乳管内注入庆大霉素，碘伏消毒乳头区域，覆盖无菌纱布，24h禁浴。

1．2．2 注意事项 根据乳头溢液准确选择病变乳管，避免暴力扩张乳管形成假道;按照循腔进镜的原则，及时调整进镜方向，保持进镜方向与乳管走行方向一致，防止损伤或穿透乳腺导管壁;注入生理盐水或空气应该适度，防止压力过高导致乳腺导管腔破裂;进出FDS的操作手法应缓慢轻柔以保护镜头和光纤。

2 结果

2．1 病因诊断情况 通过对56例乳头溢液患者进行FDS检查，发现乳腺导管内隆起性病变14例，其中乳腺导管内乳头状瘤12例，乳腺导管内癌1例，乳腺导管浸润癌1例;乳腺导管扩张症和乳腺导管炎31例，乳腺囊性增生症6例，原因不明者5例(均为水样溢液，考虑为生理性乳头溢液)。

2．2 生理性乳头溢液的FDS特征 正常状态下乳腺导管管壁光滑呈淡红色，有光泽，弹性好，毛细血管清晰可见，乳头内乳管有时可见到纵形皱褶，乳管末端为一盲端，呈泡状结构。本研究中5例水样乳头溢液患者均为绝经期前后女性，乳腺导管管壁呈正常图像，除乳管内少许水样分泌物外，未见异常，考虑为内分泌变化导致的生理性乳头溢液。

2．3 乳腺导管扩张症和乳腺导管炎的FDS特征 乳腺导管扩张症表现为乳管扩张，FDS容易插入，乳管腔平滑，有时呈囊状或蜂窝煤状，可以容易看到Ⅳ级、Ⅴ级导管，管壁呈淡黄色，毛细血管清晰可见。乳腺导管炎则表现为乳腺导管黏膜发红、粗糙、糜烂，管腔内有较多纤维架桥结构。

2．4 乳腺导管内乳头状瘤的FDS特征 FDS下表现为乳腺导管内表面呈红色或淡红色，可见红、黄、白相间的实质性新生物突入管腔，呈桑葚状或草莓状，表面光滑或呈小颗粒状，质地较脆，容易出血，而周围管壁光滑有弹性，新生物可在管腔内小范围前后移动，大部分发生在总乳管和Ⅰ级导管。

2．5 乳腺导管内癌的FDS特征 FDS下表现为灰白色肿物或者淡红色不规则隆起，其周围管壁增厚变硬，弹性差;肿瘤表面、基底或其周围管壁有自发性出血或陈旧性凝血块;肿瘤有较粗大的基底或蒂与管壁相连，外形呈半球形，有别于导管内乳头状瘤的球形、长圆形或桑葚状;肿瘤表面有多发性小结节状物，呈簇乳头状或细小淡黄色水泡状，末梢导管出血。

2．6 乳腺导管浸润癌的FDS特征 FDS下表现为乳腺导管壁僵硬，癌瘤在乳腺导管内壁扩展，破坏乳管壁，导致乳管壁僵硬，弹性差;可见大小不规则的隆起性病变，瘤体扁平，病变基体部均较宽，无蒂，质地较脆，易出血，边界不清。

3 讨论

1991年日本学者冈崎亮(Okazaki)等与藤仓株式会社(公司)共同研制并成功开发FDS。随着微创外科技术的发展，临床上FDS已被证明是乳腺导管内病变良好的微创检查方式。FDS由冷光源、影像监视器、影像记录仪和光导纤维组成，能够观察及检查到的范围为从乳管开口至远端5～6cm，能够插入的最大深度为5～7cm。我国于1997年引进了FDS技术，解决了乳头溢液的病因诊断和乳腺导管内病变定位的临床技术难题，给乳头溢液患者带来了福音。FDS具有以下优点:①微创。病人无明显痛苦，而且能直接观察乳腺导管内病变，定位准确。②光导纤维成像技术先进。图像不但可放大且清晰度高，对乳腺导管内微小病变，甚至对极早期T0期乳腺癌亦能够早期诊断，达到早期干预治疗的目的。③部分乳腺导管内良性病变可经FDS做介入治疗。本组31例乳腺导管扩张症和乳腺导管炎患者在FDS下予庆大霉素、地塞米松及生理盐水的混合液灌注冲洗治疗后痊愈。

乳头溢液可分为生理性乳头溢液和病理性乳头溢液，临床上乳头溢液一般是指病理性乳头溢液。根据性状特点，乳头溢液具体可分为:①水样和乳汁样乳头溢液，多为生理性乳头溢液。②脓性乳头溢液，多为乳腺导管扩张症和乳腺导管炎。③血性乳头溢液，可呈鲜红色、褐色或咖啡色等，由于其中50% ～75%为乳腺导管内乳头状瘤，15%为乳腺癌，因此应高度警惕。而如果是绝经后女性出现血性溢液，则乳腺癌的可能性可高达75%。④淡黄色乳头溢液，多见于乳腺囊性增生，也可见于导管内乳头状瘤或者乳腺癌等各种乳腺疾病。本研究的结果与文献［3］报道一致。由于乳腺导管内病灶较小，临床各种检查包括彩色超声和钼靶X线拍片很难发现病变，而FDS可以深入乳腺导管内直接观察，发现微小病灶，极大地提高了乳头溢液患者病因诊断的准确性，弥补了彩色超声和钼靶X线拍片检查的不足。因此我们认为FDS是乳头溢液患者检查的首选和最佳手段。

对于乳腺导管内的早期占位性病变，FDS具有其他检查所无法比拟的独特优势。约75%的乳腺导管内乳头状瘤发生在大乳管近乳头的膨大部分，瘤体呈小球状或乳头状隆起，带蒂并有绒毛，且有很多壁薄的血管，极易出血，病变以下导管常被阻塞。乳腺导管内癌多位于较粗的主乳管和Ⅰ级导管，表现为沿导管腔内壁纵向伸展的淡红色或灰白色不规则浅表隆起，瘤体扁平，呈半球状或密集小结节状，直径大于2mm，肿瘤有较粗大的基底或蒂与管壁相连，表面糜烂或呈粉刺样，有散在片状出血或点状出血，管壁僵硬，弹性差。

单侧乳头血性溢液提示乳腺导管内占位性病变。本组8例单侧乳头血性溢液中6例为乳腺导管内乳头状瘤，1例为乳腺导管内癌，1例为导管浸润癌;而乳腺导管内占位性病变常以单侧乳头血性溢液为首发症状，本组14例乳腺导管内占位性病变中有8例出现单侧乳头血性溢液。故对于临床上出现以单侧乳头血性溢液为首发症状的患者应高度警惕，予以FDS介入检查［4，5］，并且需持续追踪，以利于早期诊断及治疗。

针对困扰临床医生的乳头溢液症状，FDS的临床应用解决了诊断及治疗上的三大问题:第一，解决了乳腺导管内病变原先只能获得影像学诊断的间接证据而无法直接观察并获得直接证据的难题，为乳腺导管内病变的定性开辟了一种全新的诊断手段和途径;第二，解决了乳腺导管内病变的定位难题，为临床外科医生决定手术的位置及范围提供了直接依据，真正达到“精准医学”、“精准手术”的目的;第三，解决了针对部分乳腺导管良性病变进行微创治疗而避免手术的难题，对导致乳头溢液的乳腺导管渗出性病变患者如乳腺导管扩张症或乳管炎，可行FDS辅助乳管灌注冲洗治疗，达到微创治疗的目的。

综上，FDS的临床应用具有微创的特点，可以反复 多次操作和检查，创伤小，是一种具有广阔发展前景的 微创内镜技术。随着当代科学和技术的发展，FDS技术 将得到进一步发展和更为广泛的应用。

［1］ TangSS，TwelvesDJ，IsackeCM，etal．Mammaryductoscopyinthecurrentmanagementofbreastdisease［J］．Surg Endosc，2011，25(6):1712 －1722．

［2］ 池华茂，彭金娟，杨 卉，等．纤维乳管镜在乳腺导管炎性疾病中的应用［J］．中华乳腺病杂志(电子版)，2013，7(3):14－19．

［3］ 邵志敏，沈镇宙，徐兵河．乳腺治疗学［M］．上海:复旦大学出版社，2013:195．

［4］ FisherCS，MargenthalerJA．Alookintotheductoscope:its roleinpathologicnippledischarge［J］．AnnSurgOncol，2011，18(11):3187 －3191．

［5］ YamamotoD，TsubotaY，YoshidaH，etal．Endoscopicappearanceandclinicopathologicalcharacterofbreastcancer［J］．AnticancerRes，2011，31(10):3517 －3520．