腹腔镜下子宫切除术的临床应用研究进展

莫青兰

(广西来宾市忻城县人民医院妇产科，忻城县 546200)

子宫全(次)切除是治疗妇科子宫疾病较为常用的最基本的手术方式之一，传统的子宫全(次)切除术是通过开腹经腹子宫切除(AH)和经阴道子宫切除(VH)途径进行，但传统的手术方式对腹部损伤较大，存在较多的干扰因素，患者术后恢复时间长。近年来，随着腔镜手术器械精密度的不断提高和腹腔镜临床实践经验的丰富，腹腔镜下子宫全切除术(laparoscopyhysterecotomy，LH)是目前临床上比较成熟的一种手术类型。

1 腹腔镜下子宫切除术概述

传统子宫切除术是通过开腹经腹子宫切除(AH)和经阴道子宫切除(VH)途径进行。AH是传统的一种经典术式，是妇科最基本的手术方式，成为了子宫切除各种术式的基础。AH的适应证广泛，不受肿瘤性质、盆腔粘连以及子宫大小的限制，可在直视下进行手术，手术难度不高，易于熟练掌握，操作方便，手术费用低。但AH对腹部损伤大、术后疼痛明显且并发症较多、患者恢复慢、住院时间长等。自上世纪90年代以来VH和LH这两种微创手术在临床应用越来越多，在国内也得到快速推广和普及。

1989年Reich等首次对腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)进行了报道，子宫切除的手术途径和观念发生了巨大的变化，为腹腔镜在妇科中的应用开辟了新纪元［1］。1991 年，Semm 等［2］应用自行设计的手术器械完成了腹腔镜下筋膜内子宫切除术(CISH)，为LH添加了新的手术方式。此后不同的手术方式逐渐发展起来，都用于LH。

国内有学者根据手术方式和经验将LH分为两类四种［3］:第一类是完全切除宫颈组织，包括:①腹腔镜下全子宫切除术(totallaparoscopichysterectomy，TLH):此术式完全切除子宫，切断卵巢固有韧带和主、骶韧带，整个过程都在腹腔镜下完成操作;②腹腔镜辅助阴式子宫切除术(laparoscopicassistedvaginalhysterectomy，LAVH):在腹腔镜下切断圆韧带、卵巢韧带及膀胱腹膜返折内侧，其余步骤经阴道完成。第二类是切除部分宫颈组织，包括:①腹腔镜下次全子宫切除术(laparoscopic supercervicalhysterectomy，LSH)，是一种保留宫颈的子宫切除术式;②腹腔镜下筋膜内子宫切除术(classic intrafascialSEMMhysterectomy，CISH)，是在筋膜内进行的子宫切除术。LH已经演变出了多种模式，目前临床开展比较多的主要有LSH、LAVH、CISH和TLH四种术式。

2 适应证、禁忌证及并发症

LH可用于子宫肌瘤、子宫腺肌病、难治性功能失调性子宫出血等需要切除子宫的良性病变，也可用于早期子宫恶性肿瘤、子宫颈上皮内瘤变、宫颈原位癌、子宫内膜腺瘤样增生或不典型增生［4，5］。在不同术式中，其适应证也不尽相同，随着腹腔镜手术器械的不断改进、技术操作水平的提高、手术方法的改良和在治疗中取得良好的结局，其适应证范围也随之扩大［6］。

腹腔镜下子宫切除术禁忌证包括［4，7］:①过大的子宫影响手术野暴露者;②患有出血性疾病、严重心血管疾病以及呼吸系统疾病等全身疾病不能耐受麻醉和手术者;③怀疑为子宫肉瘤者;④广泛盆腔粘连者;⑤肌瘤＞10cm，或多发性子宫肌瘤大于3cm的肌瘤超过3个以上者。一般认为，腹腔镜下子宫切除术适用于子宫大小如孕12周内的患者，也有报道对超过12周的子宫成功地施行子宫切除术［8，9］。

腹腔镜手术术后并发症的发生与患者子宫大小、腹部手术史以及盆腔脏器粘连情况等因素有关。腹腔镜下子宫切除术的并发症主要有术后出血、膀胱损伤、输尿管损伤、阴道残端炎症等［10，11］。手术前要详细了解患者病史、腹部手术史和盆腔炎症史，手术过程中要按规范进行操作，严格掌握手术适应证，严格掌握手术指征，以避免并发症发生。对腹腔镜下术野暴露困难、手术难度过大者应及时中转开腹手术，降低并发症发生率［12］。

3 术式的选择与评价

3．1 完全性腹腔镜下全子宫切除术(TLH)TLH是在腹腔镜下完全切除子宫体和子宫颈，经阴道取出，并在腹腔镜下缝合阴道断端的一种微创新术式，整个过程都在腹腔镜下完成操作。腹腔镜下全子宫切除术适用于子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、难治性功能失调性子宫出血等，可适用于早期的子宫颈原位癌、子宫颈上皮或子宫内膜不典型增生［13］。首位适应证是子宫肌瘤，对子宫增大超过 3个月时，应慎重选择 TLH。TLH 的优点是［14，15］:①视野清晰，在镜下可对粘连组织有效分离，克服了子宫经阴道切除的难度;②对盆底组织的影响小;③切除子宫经阴道取出，宫体完整，可减少恶性细胞的脱落种植;④受外源性因素干扰少，术后感染、疼痛、盆腔粘连等并发症发生率低;⑤腹壁瘢痕小，术中出血较少，术后恢复快。徐州栋等［16］对118例腹腔镜下全子宫切除术病例和96例经腹全子宫切除术病例比较，术后阴道残端出血发生率在腹腔镜组为10．17%，经腹组为11．45%;尿路感染发生率在腹腔镜组为8．47%，经腹组为9．375%;腹部切口愈合不良在腹腔镜组2．54%，明显低于经腹组的10．42%。远期并发症如性欲下降、阴道干涩症状的发生率，腹腔镜组为12．71%，明显低于经腹组的46．86%。认为临床上采用腹腔镜下全宫切除手术是一种较理想的全子宫切除手术方式。TLH的缺点是:该术式是各种 LH中难度最大、操作技巧要求最严的术式，并对设备和技术的要求都很高，手术需要时间比较长，住院费用也比较高，并且存在人工气腹、穿刺损伤和电热损伤的风险［17，18］。余丽英等［19］对TVH组(154例)和TLH组(146例)的疗效进行比较，TVH组手术时间较短，术中出血量较少，且在术后镇痛用药率、术后肛门排气时间、住院费用上均少于TLH组。

3．2 腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)LAVH是临床上应用比较多的腹腔镜子宫切除术式，是在腹腔镜下及阴式下联合完成的术式，具有阴式手术和腹腔镜手术双重特点，适用于子宫肌瘤、子宫腺肌病、良性子宫内膜疾病、宫颈CIN或原位癌。随着腔镜在恶性肿瘤中的广泛应用，宫颈癌及早期子宫内膜癌多采用此术式，尤其是宫颈癌。一般认为子宫增大超过12孕周会影响视野的暴露，增加手术难度及术中术后并发症的发生率［20］。LAVH 的优点为［21，22］:①腹腔镜手术与阴道手术的结合集中了这两种术式的优点，提高了手术的成功率及安全性，可有效地弥补阴式子宫切除的不足;②切除的子宫经阴道完整地取出，避免了恶性肿瘤种植于盆腔，在一定程度上避免了宫颈残端癌的发生;③腹膜与阴道壁全层内翻缝合阴道残端，减少创面出血及死腔与血肿的形成;④结束手术前可重复腹腔镜下检查、止血、冲洗，增加了手术的安全性。张泽莉等［23］对156例LAVH患者和102例TVH患者的疗效比较，LAVH组手术时间略长于TVH组，但并发症发生率显著低于TVH组。提示LAVH较TVH具有更高的安全性，应用于切除大于孕12周的子宫或子宫肌瘤合并附件良性肿瘤、盆腔重度粘连的患者时，在处理上明显优于 TVH。LAVH 的缺点［24，25］:易损伤输尿管及膀胱，引起输尿管瘘、膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘等并发症;本术式需要特殊的手术器械设备，对术者的熟练程度及技术水平要求高，须经过腹腔镜操作训练，在镜下止血较为困难［26］。

3．3 腹腔镜下次全子宫切除术(LSH)LSH切除病变的子宫组织，保持了阴道、韧带的完整性及正常的宫颈组织，适用于较年轻患者以及无宫颈病变但需要保持盆底、宫颈和阴道完整性的子宫以及附件良性病变患者［27］。李莉等［28］对腹腔镜子宫次全切除术组(30例)和开腹行子宫次全切除术组(30例)进行比较，腹腔镜子宫次全切除术组的手术时间、症状缓解时间、伤口愈合及术后起床活动时间、术后住院时间均短于开腹组。本术式能维持卵巢功能，手术效果明显优于传统开腹组。LSH的优点是［29，30］:①次全子宫切除手术步骤少，组织损伤较小，术后恢复快;②子宫次全切除术不会损伤支配膀胱的交感和副交感神经丛;③由于保持了阴道和韧带的完整性，术后对性生活不会有影响。刘丽霞［31］将腹腔镜下次全子宫切除术50例和腹腔镜鞘内子宫切除术50例比较，腹腔镜下次全子宫切除术后残端出血、肠痉挛性腹痛、发热与腹腔镜鞘内子宫切除术相比较，差异有统计学意义。LSH的缺点:本术式存在局限性，患有子宫腺肌病、子宫内膜异位症、宫颈原位癌、CINⅠ～Ⅲ级以及宫颈糜烂患者不宜采用本术式;本术式对子宫体进行粉碎后才取出，对患有子宫内膜癌者会使癌细胞遗留在盆腹腔或扩散;盆腔粘连镜下操作难度增大，易造成脏器损伤或病灶清除不彻底，需转开腹手术;对于子宫大小超过如孕16周的病人不适合行LSH［32］。

3．4 腹腔镜下筋膜内子宫切除术(CISH)CISH是在腹腔镜下离断子宫双侧的附件，通过特殊器械旋切子宫颈管组织，然后套扎子宫下段并对子宫体采取粉碎手术。本术式保留了阴道结构，切除宫颈癌好发部位的鳞－柱交界移行区的组织，保留子宫主韧带和女性盆底功能，适用于子宫肌瘤、子宫腺肌病和良性子宫内膜疾病。CISH优点［33］:①该式完整地保留了子宫主韧带、宫颈筋膜及子宫骶韧带，阴道穹窿和盆底结构不被破坏;②完全切除宫颈癌好发部位，即宫颈管移行区和宫颈肌层及宫颈糜烂面，降低了宫颈残端癌的发生;③术中出血和术后并发症少;④不损伤子宫动脉下行支，对盆底神经丛损伤小。尹洁等［34］对腹腔镜下筋膜内子宫切除术组(36例)和传统腹式组(42例)疗效进行比较，术中出血量腹腔镜组少于传统腹式组，患者下床活动时间、住院天数、日常活动恢复时间、性生活恢复时间腹腔镜组均明显短于传统腹式组，术后残端芽肿形成的发生低于腹式组。CISH的缺点:本术式技术要求较高，手术器械和方法较复杂，如果患者有子宫内膜癌或子宫肉瘤而没有发现，出现漏诊会使污染扩散［33，35］。

随着微创技术不断发展，子宫切除手术方式已经不再局限于传统的经腹全子宫切除术，腹腔镜下子宫切除术在临床上得到了广泛的应用。腹腔镜下子宫切除术可使大部分患者避免开腹，其在手术创伤、临床效果、并发症及术后恢复等方面具有明显优势。但随着腹腔镜下子宫切除手术在临床上的广泛应用，其局限性亦进一步被临床所认知。在临床应用中，应根据具体情况，在保证安全的前提下，合理地选择理想术式。

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