闭合复位空心螺钉后路髓内治疗锁骨中段骨折的应用研究

舒 文 王栋栋 陈耀辉

(广西壮族自治区柳州市人民医院医院创伤骨科，柳州市 545006)

锁骨骨折是临床上常见的骨折之一，约占全身骨折的 5．98%［1］，其中约 82% 为锁骨中段骨折［2，3］。传统的锁骨骨折治疗都采用非手术治疗［4，5］，但大量文献报道非手术治疗易出现短缩、骨折不愈合或畸形愈合等并发症［3，6］。目前经皮微创锁定钢板、弹性髓内针固定治疗是热点，解剖钢板临床上使用最为普遍［7］。常规钢板螺钉固定效果确切、牢固，但创伤大，骨膜剥离范围广，局部血液循环受破坏，增加了骨折延迟愈合或不愈合的可能性，并可能发生内置物断裂及取出钢板后锁骨再骨折等并发症。采用弹性髓内针闭合复位治疗锁骨骨折虽取得较好疗效，但仍需在X线透视下进行，同时有穿破肺尖、血管及神经的风险，且螺纹钉直径较细(1．5～2．5mm)，固定不牢靠，存在骨折再次移位、畸形愈合、断钉、皮下滑囊炎、压疮等并发症［8］。鉴于此，根据目前锁骨骨折治疗的发展趋势，既要求美观、创伤小，又要保证手术方式的安全、固定牢靠及二次取出内固定的方法简单，闭合复位螺纹空心螺钉后路髓内治疗锁骨中段骨折是较为理想的选择，现综述如下。

1 手术方法

有近80%的锁骨骨折发生在中段或者中外段［9］。研究者选择锁骨中段新鲜闭合骨折患者，平均年龄20～60岁，按 Robinson分型方法［10］，Ⅱ型锁骨中1/3骨折。由于锁骨呈“S”形，且不与躯干冠状面平行，单用正位X线片测量髓腔内、外直径会产生较大差异，故术前采用CT扫描多平面重组技术重建锁骨形态，并在CT工作站选取横断位骨腔最窄的一张，术前在其上测量髓腔内、外直径，一般内径在 8．0mm以上即可选用6．5mm或7．3mm的空心螺钉［11］。术中臂丛麻醉后，患者取仰卧位、患侧肩胛骨下方垫枕抬高与床边成30°夹角，使患肩呈外展位以便利用体位纠正锁骨短缩;患侧上肢固定于身旁，患肩略突出手术床边以方便穿针。常规消毒、铺巾，含碘手术贴膜覆盖术区，在锥状结节至肩锁关节处约3．2cm的范围内，由后往前置入1．5mm或2．0mm克氏针。由于锁骨中段骨折后，近端受胸锁乳突肌牵拉向上后移位，远端因肢体重量及胸大肌牵拉向前、下、内侧移位，故C臂X线透视克氏针进入髓腔通过骨折断端处，可通过克氏针撬拔将骨折远端抬起，在点状复位钳的帮助下将骨折远近端闭合复位，C臂机下确认骨折复位良好，导针位于髓腔内，再继续将克氏针穿入近骨折端2～3cm。空心钻开槽，攻丝，根据髓腔大小选用6．5mm或7．3mm直径且长度合适的空心螺纹钉，拧入螺钉［12］。置钉时可用点状复位钳临时固定骨折近端和远端，保证骨折位置满意及对抗旋转。因采取的是BO生物学固定原则，未损伤骨膜，最大程度地保留骨折端的血运，故锁骨长度恢复后，一般碎骨块无需切开处理。部分复位不佳或无法复位病人可在骨折部位取1cm小切口辅助。注意避免钉尾过长激惹皮肤。根据术中锁骨固定的牢固程度，术后辅以锁骨带固定或上肢吊臂带悬吊1～2周，术后3周开始加强功能锻炼，6～12月后根据骨折愈合程度，适时取出内固定。

2 闭合复位置钉的优点

闭合复位锁骨骨折可很好地贯彻BO原则即生物学固定原则，不切开软组织及骨膜，骨折端血运不破坏，最大程度保护软组织及骨膜血运［13］。目前研究认为促进骨折愈合的两大类因素主要分为生物学因素和生物力学因素［14］。生物学因素主要是指保持骨折端充分的营养供应，骨折形成的血肿中含有大量的生长因子，其中血管内皮细胞生长因子具有内在血管作用，刺激并诱导新生血管骨折附近的骨膜、髓腔及周围组织向骨折端血肿的方向生长［15］。闭合复位置钉不破坏骨折断端，避免手术带来的二次损伤，保留了血肿，有效保护骨折断端的血运，大大提高了骨折愈合率，同时降低了感染率。闭合复位置钉切口远离骨折处，对于骨折创面有皮肤挫伤或浅表软组织感染的病例进行髓内固定，更方便创面的处理和护理。同时，手术时扩髓增加了空心钉与髓腔的接触面积，产生的骨屑与骨折端能够诱导新骨生成［16］。Michael等［17］用 Meta 分析方法系统回顾性分析1145例锁骨中段骨折，髓内针固定术后的总体不愈合率(1．6%)低于钢板螺钉内固定术后不愈合率(4．8%)。空心钉髓内固定属中心固定系统，通过纵向加压，使骨折端均匀承受轴向压力，弯曲应力为零，避免剪扭等应力，可将偏心固定产生的应力遮挡降到最

低［18］。

3 进针点的选择及优势

目前常见的经皮穿针入点为经骨折端、经锁骨前突最大处或肩峰周围，三种进针方式均易损伤臂丛神经、胸膜、肺或锁骨下动静脉等结构。空心钉固定治疗锁骨骨折的关键在于提供了稳定性，固定物通过骨折线且能够在锁骨内穿行一定距离，进针点和出针点必须与骨折端保持一定的有效距离，即至少1．5～3cm。因此，根据锁骨的“∽”形态特点，选择合适的穿针入点就非常重要。适宜的进针点既要保证固定物通过骨折线又能保证固定的稳定性和强度，同时应能提供安全简便的手术操作。本研究为锁骨后路进针，在锥状结节至肩锁关节处约3．2cm的范围内为进针的安全区域，无重要神经、血管等重要组织，通过该部位穿针可贯穿锁骨中部(通过锁骨前弧最凸点)，克氏针在锁骨内穿行长度约为锁骨全长的2/3 以上［19］。

锁骨肩峰端骨面向外后下倾斜，后部较前部坚硬厚实，进针点选在锥状结节以远部分，增强了骨折外端的固定力。锥状结节进针具有以下优点:①该部位置高于肩胛冈且骨质平整，与肩胛冈形成向内侧开放的角度，利于定位及进针操作。②该部位无重要的神经血管等结构，穿针操作安全。因锁骨下血管及臂丛神经是由内上方斜向外下方，锥状结节进针方向是由骨折远侧的后上方朝骨折对侧的前下方穿行，损伤血管神经的可能性很小，更不会剌穿胸膜、肺脏造成气胸、血胸。③锁骨肩峰端通过肩锁韧带、喙锁韧带固定于肩锁关节，使该部位稳定，为手术开孔和穿针提供了基础。④该进钉路径可通过锁骨中段骨折等常发的部位［20］。

4 空心螺钉治疗的可行性分析

锁骨全长为13．02 ～16．12cm，平均(14．8 ±0．26)cm，锁骨 中 段 即 弓 段 长 10．08～12．76cm，平 均(11．66±0．48)cm，故有足够的长度可以满足髓内固定方式。锁骨窄处直径为(9．40±1．92)mm，这为选用直径6．5mm或7．3mm、长度80～100mm的空心螺钉提供了解剖基础［21］。此外，大直径螺钉螺纹紧密切入锁骨皮质，抗旋转及抗拔出力较针类固定物更强;圆钝的螺钉尾部位于肩背部的丰富肌肉组织下，对皮肤无刺激;二次取出内置物可以在门诊局麻下进行，无需住院［22］。直径6．5mm或7．3mm的空心螺钉抗折力大大提高，减少了断钉的风险。由于没有应力遮挡，术后再骨折的危险基本消除［23］。

5 手术并发症及预防措施

该手术的主要并发症有周围神经、血管损伤，内植入物的松脱、断裂，以及扩髓和置入空心钉时出现锁骨劈裂，骨折延迟愈合及骨不连，皮肤激惹需取出内植入物［24，25］。

5．1 预防措施 若术前CT检测内径小于8．0mm，则不能采用直径6．5mm或7．3mm空心螺钉，另外如果锁骨骨折线过于偏向内侧1/3处近端，则可完整固定髓腔长度小于1cm，即不能完全包含空心螺钉头部螺纹，稳定性下降则必须放弃髓内螺钉固定。对于简单移位的锁骨中段骨折推荐髓内固定，而多节段骨折及粉碎性骨折应选择切开复位钢板螺钉内固定［26～28］。术中操作时应避免反复扩髓，防止空心螺纹钉松动，对于Robinson分型IIB1型或IIB2的患者，根据术中具体情况，术后需使用吊臂带制动1～2周。

5．2 术中操作注意事项 手术操作的精细和预判是减少并发症、提高疗效的关键，故操作时应注意:进针点选在锥状结节;术中可通过克氏针撬拔复位，如复位困难，可在骨折部位取1cm小切口辅助;操作中应避免反复穿针，防止螺钉松动;钻入导针时需缓慢，防止导针弯曲变形甚至导针断裂;将空心钉穿入近折端2～3cm，以保证足够的稳定性;注意避免钉尾过长激惹皮肤;对不稳定骨折，术后早期仍需适当的患肢制动。

手术治疗锁骨骨折分髓内固定和髓外固定两种方法，空心钉治疗属于髓内固定，既符合材料力学原理，也符合生物力学原理［29］。既能达到坚强固定的效果，也能有效分散应力，同时由于不破坏骨折断端骨膜，解决了传统钢板螺钉开放手术对局部血供严重破坏的问题，更有利于骨折的愈合。对于粉碎骨折患者，术后可予吊臂带辅助固定。此方法是一种微创、安全、简便、快速的治疗方法，且有皮肤创口小、组织损伤小、手术时间短、出血少、住院周期短、拔除方便等优点，是目前治疗锁骨中段骨折较理想的方法。

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