关节镜辅助下治疗胫骨平台劈裂塌陷骨折20例

伏春华 朱少廷 米 琨 俸志斌 王 斌

(广西中医药大学第一附属医院骨二科，南宁市 530023)

随着汽车等交通工具的日益普及，交通事故等意外频发，胫骨平台骨折临床上较为多见。随着微创技术的发展，关节镜监视下治疗胫骨平台骨折以其创伤性小、复位直观、固定可靠等优点已被越来越多的骨科医生所应用。2011年1月至2013年8月，我院采用关节镜监视下治疗胫骨平台劈裂塌陷骨折，效果良好，现将方法和体会报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组伤者20例，其中男性14例，女性6例，年龄为18～62岁，平均34．6岁。交通损伤15例，高处坠落损伤4例，运动损伤1例。手术时间为伤后2h 至7d，平 均 3．4d。根 据 Schatzkerfen 分 型［1］，Ⅱ型8例，Ⅲ型9例，Ⅳ型3例。其中合并半月板损伤12例，内侧副韧带损伤7例，外侧副韧带损伤2例。术前MRI检查提示均排除前后交叉韧带损伤。

1．2 治疗方法

1．2．1 手术器械 外径4mm的30°关节镜镜头，内窥镜光源录像系统，动力刨削系统，探针，篮钳(以上器械均为Stryker公司制造)。

1．2．2 手术方法 所有患者均在腰硬联合麻醉下完成手术，近端置充气式止血带。患者仰卧位。标记重要体表标识。建立膝前外、前内侧手术入路，偏后侧塌陷需建立后外、后内侧手术入路。进入关节内后，关节镜下反复冲洗血凝块及骨碎片，常规探查髌上囊、髌股关节、两室结构，全组均排除前后交叉韧带损伤，对合并的半月板损伤，行关节镜下半月板切除或缝合处理，探查关节面塌陷移位情况，关节镜监视下应用前叉韧带重建胫骨端定位器定位塌陷位置，位于胫骨结节内侧旁钻入1枚2．5mm克氏针做为导针，钻入深度不应通过关节面，钻孔，钻入深度约3cm，只过一侧皮质，通过隧道，将塌陷骨块用顶棒慢慢顶起复位，关节镜监视下，撬拨复位劈裂骨折块，满意后固定克氏针，“C”臂X-Ray透视，遂道内植入冷冻干燥骨骨条以支撑骨块，空心钻钻孔，拧入拉力空心螺钉。内外侧副韧带损伤均选择保守治疗。

1．2．3 术后处理 术后抬高患肢，伤口加压包扎，使用抗生素2d，甘露醇3d，24h后，拔出伤口引流管，开始踝泵、股四头肌舒缩功能锻炼，72h后开始CPM功能锻炼，肢体肿胀消退明显后，按照“早期活动、晚期负重”的原则，下地扶拐行走，严禁负重。合并内外侧副韧带损伤者膝固定器固定3周后方可行屈伸活动锻炼。

2 结果

术后随访11～14个月，平均12．6个月。疗效评定根据美国特种外科医院膝关节评分系统(HSS评分):优(85～100分)，15例;良(70～84分)，3例;一般(60～69分)，2例:差(60分以下)，0例。优良率为90．0%。术后无感染、深静脉血栓、切口愈合不良、骨筋膜间室综合征等并发症发生。

3 讨论

胫骨平台骨折的原因多为暴力直接作用于膝关节内侧以及轴向的压缩力量，且很多为高能量的粉碎骨折。胫骨平台骨折常常合并有半月板、内外侧副韧带、前后交叉韧带等结构的损伤，如果关节面塌陷大于5mm，重要的的软组织及软骨就会受到损伤［2］。Abdel-Hamid等［3］对98例胫骨平台骨折进行关节镜检查，发现71．0%患者合并其他结构损伤，其中半月板及交叉韧带损伤发生率分别为57．0%、30．0%。

胫骨平台骨折有多种治疗方法，分为保守治疗和手术治疗。保守治疗适用于无移位骨折，石膏一般固定4～6周，固定时间太长可能出现膝关节僵硬。随着医学技术进步，多数观点更倾向手术治疗，尽早恢复关节解剖位置，牢固固定，以求早期关节活动，减少膝关节粘连的发生风险。手术治疗方式有传统的切开手术，切开手术往往需大切口，周围组织广泛剥离，需切开关节囊甚至半月板才能充分显露，术后发生伤口感染、渗液的风险增加;术中对于半月板等结构的损伤，难以显露处理，术后增加创伤性关节炎的发生风险。由于术后切口疼痛，患者锻炼时间延迟，后期由于疤痕挛缩，影响关节功能恢复。对于医疗条件好的医院，尤其是东部地区，目前已开展了多种关节镜手术，关节镜技术除用于半月板修补、前后交叉韧带重建等手术外，越来越多地应用到关节内骨折。翟云雷等［4］认为，关节镜监视下处理膝关节内骨折的同时，可以直接、精确地对关节内结构做细致、全面的探查，和传统切开手术相比，关节镜技术术中可以直观地观察骨折复位情况、内固定固定情况、半月板等结构损伤情况并可以合并处理。冯立科等［5］认为通过术中冲洗关节腔，清除关节腔内淤血及软骨碎屑，可以减轻术后炎症反应;小切口对关节结构破坏小，感染机会小，疤痕小而不影响美观。

通过对该治疗组的观察和分析，我们体会如下:①并非所有分型的胫骨平台骨折都适合关节镜手术，对于严重的粉碎性骨折。由于关节面劈裂塌陷严重，术中失去骨折复位的参考标志，单纯依靠顶撑、撬拨等方法不能复位塌陷骨折。由于塌陷严重，术中需大量植骨，胫骨隧道太小不能填充足够的骨量。卢启贵等［6］认为SchatzkerⅡ、Ⅲ型是关节镜下击顶复位的最佳适应证，但对SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折则应慎重使用，因复位较困难、骨缺损较多、术中视野有限、植骨不充分等原因，可造成手术失败。②手术时间不能太长，本组病例全部在一个止血带的时间内完成，因术中需盐水持续灌注，液体会沿缝隙渗入周围组织，导致术后肢体肿胀，严重的可能发生骨筋膜间室综合征的风险，我们习惯再未放止血带前，用驱血带由远端向近加压缠绕，可以减轻术后肢体肿胀，术后患肢应高于心脏水平。赵朝清等［7］则采用术前将小腿用绷带适当加压包扎降压的方法减轻肢体肿胀。③定位针不应通过关节表面，胫骨隧道只钻通一侧皮质，否则可能形成“搅切力”，导致塌陷骨折块粉碎，失去复位的机会。④复位顺序，应先将塌陷骨折复位后，在关节镜监视下，完成劈裂骨折块的撬拨复位。⑤本组病例全部采用同种异体骨植骨，减少了患者髂骨取骨的痛苦，多数患者选择这种植骨方式。

综上所述，关节镜技术对于胫骨平台骨折的治疗，具有多种优势，但还不能完全替代传统的切开手术，术前应制定良好的手术规划，尽可能一次性解决半月板等结构的合并损伤。

［1］ 卢世璧，王 岩，周勇刚，等．坎贝尔骨科手术学［M］．第11版．人民军医出版社，2009:2474－2475．

［2］ OhderaT，TokunagaM，HiroshimaS，etal．Arthroscopic managementoftibialplateaufracturescomparisonwith openreductionmethod ［J］．ArchOrthopTraumSurg，2009，11(12):665 －666．

［3］ Abdel-HamidMZ，ChangCH，ChanYS，etal．Arthroscopic evaluationofsofttissueinjurieintibialplateaufractures:retrospectiveanalysisof98cases［J］．Arthroscopy，2006，22(6):669－675．

［4］ 翟云雷，于海洋，崔西龙，等．关节镜下治疗胫骨平台骨折的体会［J］．临床骨科杂志，2013，16(4):433 －434．

［5］ 冯立科，杨文斌．关节镜辅助下撬拨复位经皮螺钉内固定治疗SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折［J］．中国骨与关节损伤杂志，2015，28(5):127．

［6］ 卢启贵，王 平，黄东红，等．关节镜下自体软骨移植系统辅助复位治疗胫骨平台塌陷骨折的疗效分析［J］．中国骨与关节损伤杂志，2014，29(8):785－787．

［7］ 赵超清，焦 丽，陈 亮．关节镜辅助小切口内固定治疗胫骨平台骨折39例［J］．中国骨与关节损伤杂志，2014，29(2):141－143．