两孔法全胸腔镜手术治疗胸腺瘤伴重症肌无力9例报告

许家君 陈胜家 聂运祥 陈世雄

(江西省九江市第一人民医院胸心外科，九江市 332000)

重症肌无力(myastheniagravis，MG)是由神经－肌肉接头处传递功能障碍所引起的一种自身免疫性疾病，临床表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，若累及呼吸肌可危及生命。MG的病因及发病机制尚未明确，但与胸腺紧密相关，有15% ～30%的MG患者伴发胸腺瘤，且发病率有随年龄而增高的趋势，40～59岁达发病高峰［1］。外科手术切除胸腺和胸腺瘤是治疗MG的有效方法之一［2］。电视辅助胸腔镜手术(videoassisted thoracoscopicsurgery，VATS)由 Kirby 等［3］于 20 世 纪90年代初最先开展，由于其具有创伤小、住院时间短、术后恢复快、切口美观等特点，在临床上应用十分广泛。传统的VATS胸腺瘤切除手术一般为3个切口。近年来，两孔法VATS胸腺瘤切除手术也逐渐运用于临床。

1 资料与方法

1．1 临床资料 我院自2013年7月到2014年7月，采用两孔法全胸腔镜手术胸腺瘤切除治疗重症肌无力9例，其中男5例，女4例;年龄38～67岁。术前均行胸部增强CT，提示有前纵隔占位，且未侵犯周围大血管及心包等重要脏器，所有患者均伴有重症肌无力。按照改良Osserman分型:Ⅰ型5例，Ⅱa型2例，Ⅱb型2例。临床表现有眼睑下垂、复视、双侧肢体肌无力及吞咽或呼吸困难，术前均口服溴吡斯的明60～240mg。

1．2 手术方法 胸腔镜胸腺扩大切除［4］:双腔气管插管静脉复合麻醉，左侧通气。所有患者均采用右胸入路，行左侧30～45度卧位。手术经两个胸壁孔洞完成。取右侧腋中线第5或第6肋间1．5～2cm作切口为观察孔兼辅助操作孔，右侧腋前线第3或4肋间作2～4cm切口为主操作孔，主操作孔置入切口保护圈。行胸腺扩大切除。沿膈神经前方自上而下纵行切口入纵隔胸膜，充分游离，暴露瘤体上下极与正常胸腺。上提肿物，处理瘤体与心包折返处后向对侧钝性分离至纵隔胸膜。充分游离血管前间隙及胸骨后间隙，超声刀及钛夹处理胸腺静脉，切除瘤体。最后清除前纵隔及心膈角周围脂肪组织。切除瘤体转入标本袋中经主操作孔取出。术毕经观察孔放置胸腔闭式引流管。所有手术操作完全通过显示屏在胸腔镜下操作。术后仍按术前剂量口服溴吡斯的明，根据症状调整药物剂量。

2 结果

9例患者均在胸腔镜下完成，无中转开胸，未出现重症肌无力危象及其他严重手术并发症，无死亡。9例手术时间 90～180min，平均 110min。术中出血30～250mL，平均150mL。术后住院时间7～10d，平均8．3d。术后病理根据WHO胸腺肿瘤的组织学分型:A型2例，AB型4例，B1型2例，B2型1例。术后根据Masaoka分期:Ⅰ期6例，Ⅱa期2例，Ⅱb期1例。术后随访7例，随访时间5～14个月，平均10个月，均无复发、转移，重症肌无力症状无明显加重。

3 讨论

微创理念和技术已成为21世纪外科发展的重要趋势，电视胸腔镜技术(VATS)是实现微创胸外的重要途径。与常规开胸手术相比，VATS具有创伤小、住院时间短，术后恢复快、切口美观等特点［5］。尤其是其不破坏胸壁的完整性，特别适用于不能耐受常规开胸手术且心肺功能较差的患者［6］。

传统的胸腺瘤切除方式主要有经颈部切口，胸骨部分劈开或全胸骨劈开术。其中经颈部切口路径已基本不用，因其对前纵隔显露较差。而经胸骨正中切口进胸，术野暴露清楚，操作便利，清除胸腺组织及前纵隔脂肪彻底，但是其缺点是创伤较大。随着微创技术的发展，胸腔镜行胸腺瘤切除已逐渐成为一种新的手术方式。VATS的切口选择是非常重要的。常规VATS胸腺瘤切除一般取3个切口［7］。①胸腔镜孔，右侧腋中线第5或第6肋间长1～2cm切口;②主操作孔，右侧腋前线第3或第4肋间长约1～2cm，主要用于胸腺解剖和标本取出;③副操作孔，右侧腋前线与锁骨中线中点第4肋间1～2cm，用于辅助操作。增加一个胸部切口则有增加术后切口疼痛及愈合不良的可能，减少一个胸部切口能增加切口美观性，尤其对于年轻女性患者［8］。

因此，我们尝试取消副操作孔，将胸腔镜孔置入胸腔镜的同时必要时亦可成为副操作孔，将三孔变为两孔，亦可非常顺利地完成胸腺解剖及前纵膈脂肪组织切除。从2013年7月到2014年7月，采用两孔法全胸腔镜手术治疗胸腺瘤伴重症肌无力9例，无中转开胸，未出现重症肌无力危象及其他严重手术并发症，无死亡。术后4例患者口服溴吡斯的明减半，其余5例患者继续按原剂量服用。患者术后切口疼痛和感觉运动异常的发生率明显降低。我们认为，Ⅰ期及部分Ⅱ期胸腺瘤，只要瘤体最大径＜5cm且与周围血管、心包有一定的脂肪间隙，均可在胸腔镜下完成手术。如操作困难可适当延长右侧腋前线第3或第4肋间切口至4cm左右。若瘤体较大，影响对侧胸腺的解剖时，可首先完整切除肿瘤及患侧胸腺，再进行对侧胸腺及纵隔脂肪组织的清扫。无论采用何种方式，其原则是保留肿瘤包膜的完整，避免肿瘤的种植和扩散，同时注意保护膈神经。当瘤体最大径＞5cm，或与周围血管脂肪间隙消失，或侵犯心包及胸膜，我们认为应采用开放手术或中转开胸直视下手术更为安全。我们的体会是，两孔法全胸腔镜切除胸腺瘤，手术视野及操作角度与常规三孔法相当，同时对重症肌无力的治疗效果亦与三孔法无明显差异。因此，两孔法胸腔镜手术切除胸腺瘤，是治疗合并胸腺瘤重症肌无力的较好术式。

［1］ 刘广智，许贤豪．胸腺瘤与重症肌无力［J］．中华神经免疫学与神经病学杂志，1999，6(2):145－147．

［2］ JaretzkiA．Video-assistedthoracoscopicextendedthymectomyandextendedtranssternalthymectomyinnon-thymomatousmyastheniagravispatients［J］．JNeurolSci，2004，217(2):233－234．

［3］ KirbyTJ，MackMJ，LandreneauRJ，etal．Initialexperience withvideo-assistedthoracoscopiclobectomy［J］．AmThorac Surg，1993，56(3):1248 －1255．

［4］ 于 磊，王天佑，马 山，等．胸腔镜与胸骨劈开胸腺切除术治疗重症肌无力的中远期疗效比较［J］．中华医学杂志，2007，87(6):3171 －3173．

［5］ 刘伦旭，车卫国，王 允，等．电视胸腔镜手术治疗肺良性疾病128例［J］．中国胸心血管外科临床杂志，2008，15(5):29－31．

［6］ 王 俊．电视胸腔镜在肺部疾病治疗中的应用现状［J］．临床外科杂志，2005，13(6):384 －385．

［7］ 于 磊，王天佑，马 山，等．胸腔镜联合纵隔镜胸腺扩大切除治疗重症肌无力［J］．中华外科杂志，2010，48(9):474－475．

［8］ 王禹冰，王武军，蔡瑞君．完全腔镜下胸腺扩大切除术的疗效［J］．广东医学，2012，33(14):2159 －2160．