影响全髋关节置换术后康复的因素

牛雪飞

(广西医科大学第一附属医院康复医学科，南宁市 530021)

全髋关节置换术(totalhiparthroplasty，THA)是骨科常见的手术，已成为治疗髋关节病症的重要方法，是髋关节疾病恢复关节功能的重要手术方式［1］，适用于陈旧性股骨颈骨折、预计骨愈合能力差的新鲜性股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死、髋关节骨性关节炎、类风湿性关节炎及强直性脊柱炎、髋关节强直、慢性髋关节脱位等疾病。很多研究表明，术后及时康复治疗和有效的功能训练，可增加患肢的关节活动范围及肌力，增强关节稳定性和骨关节的负重能力，使患者尽早恢复髋关节功能，提高生活自理能力，改善生活质量和提高手术疗效。Herbold等［2］研究显示，全髋关节置换术后开展康复治疗不仅有利于髋关节功能的改善而且能够缩短住院天数。Du等［3］研究显示全髋关节置换术后患者的综合康复护理不仅能有改善髋关节功能恢复，还有利于减少早期并发症的发生。

全髋关节置换术后易出现较多并发症，如下肢深静脉血栓、双下肢不等长、术侧髋关节脱位和半脱位、髋关节假体松动、髋部术后感染、局部神经、血管损伤等。这些并发症均会影响全髋关节置换术后功能的恢复。我们主要从术后髋部疼痛、髋部术后采取限制性体位、术前康复治疗，患者的体重指数和患者年龄等方面来讨论对患者康复治疗效果的影响。

1 THA术后疼痛

疼痛是THA术后最常见的症状。国内外专家学者的研究结果显示，THA术后髋部疼痛的发生率各异［4］，除造成病人痛苦不安外，重者还会影响各器官的生理功能及术后髋关节功能的正常恢复，同时也是置换后二次返修手术的主要手术适应证。THA术后疼痛可分为关节外和关节内两类因素。关节外因素包括:腰椎神经源性病变，神经血管性跛行，外展肌或髂腰肌肌腱炎［5］，鹅足腱滑囊炎，股四头肌肌腱炎，转子滑囊炎，髋关节周围骨折，腹股沟疝或股疝，异位骨化。关节内因素包括:感染，失稳，力线不良，假体下沉、无菌性松动，假体周围骨折，骨溶解或吸收，关节内纤维化，保留骨矩过长，软组织撞击(股直肌撞击或髂腰肌撞击、激惹)，患肢过长［6］，偏心距过大，髓内高压、脱位或半脱位。临床表现按疼痛部位为:大转子区疼痛(滑囊炎、阔筋膜张肌损伤);臀部疼痛(神经根性疼痛、梨状肌卡压);腹股沟区疼痛(髋臼松动、髂腰肌激惹等);大腿疼痛(股骨假体松动、尺寸不匹配、假体柄偏置、股骨柄远端应力集中等)。Fish等［7］认为，髂腰肌肌腱炎可引起THA后腹股沟区疼痛。THA后大约有5%患者发生髂腰肌肌腱炎［8］。Sayed-Noor等［9］报告全髋关节置换术后12%(21/172)出现髋部转子区疼痛。Lavigne等［10］全髋关节置换术后1年有28%患者(77/279)至少出现一个区域的髋部疼痛，12．2%(34/279)出现一个以上区域的髋部疼痛。术后3个月时，出现疼痛率为18．3% ～30．0%。髋部疼痛直接影响到全髋置换的疗效、髋关节功能的恢复及患者的满意度［11］。因此对THA术后疼痛需要对手术和患者情况进行系统评估，查明病因，并根据病情作出相应的治疗措施，制动、止痛药物应用、理疗、按摩，还可给予体外冲击波治疗缓解或解除痛苦［12］，满足患者生活需求，提高生活质量，使髋关节置换在近、远期均达到良好治疗效果。

2 限制性活动预防髋关节脱位

THA术后发生的髋关节脱位是其常见并发症，一般在手术之后3个月中发生，发生率为1% ～10%［13］。通常认为髋关节置换后方入路较前方入路更容易发生脱位。术中尽可能从肌肉间隙入路及暴露，不过多剥离及切断相关肌肉，注意保护关节周围软组织，置换后给予髋关节后侧软组织充分修复，术后积极行臀中肌功能锻炼等措施，可使脱位率明显降低［14］。总体来讲，后外侧入路行全髋置换手术后发生脱位的几率最高，达3．35%;其次为经大转子入路，脱位发生率约1．46%，但也有4% ～6%的报道;外侧入路脱位的发生率最低，仅为0．72%［15］。有两个位置容易引起术后髋关节脱位:①过度的屈曲、内收和内旋可引起关节后脱位，通常见于坐在低凳、试图站立等;②伸直位过度内收和外旋引起前脱位，多见于前方入路，或假体位置过于前倾者。因此多建议将髋关节放置于避免易脱位的体位。Peak等［16］对303个全髋关节置换术患者随机分为限制组152例和非限制组151例。所有患者在术后6周髋关节屈曲活动度＜90°，内旋及外旋＜45°，避免内收活动。所有的患者允许使用助行器帮助行走练习。限制组患者床上卧位时使用外展位枕垫保持术侧外展，同时该组患者使用加高座位马桶、加高的座椅，坐位和卧位避免向患侧倾斜。非限制组无任何特殊要求。结果显示避免非限制组患者6．5周后可以重返工作，限制组9．5周后才重返工作(P＜0．001);非限制组50%患者而限制组有18%的患者在术后6周内重返工作(P＜0．001)。结果表明，限制性活动是影响全髋关节置换术后功能恢复的不利因素。

3 THA的术前康复物理治疗

全髋关节置换术目前已经普及并广泛应用，术后的康复物理治疗日益受到重视。术前指导患者进行臀部、大腿、小腿肌群的锻炼，防止术后肌肉萎缩，保持较强的肌力，减少创伤导致的术后肌力弱和髋关节周围软组织结构不稳定带来的人工髋关节脱位。同时，术前进行适当的锻炼可以增强下肢肌肉泵的功能，使深静脉血流顺畅，减少术后深静脉血栓形成。但是术前的康复物理治疗尚未得到肯定。Gocen等［17］对60例全髋关节置换术患者随机分为研究组和对照组，研究组术前8周给予康复物理治疗加强下肢肌力练习及改善髋关节活动范围练习和健康教育，对照组术前没有康复物理治疗健康教育。结果显示研究组转移功能恢复早于对照组，但是两组患者在出院时Harris髋关节评分(P＜0．48)和髋关节内收活动(P＜0．97)没有明显不同。该研究认为，全髋关节术前使用康复物理治疗和训练没有益处。Karen等［18］对全髋关节置换术当天开展PT治疗和手术后第1天开始进行PT治疗相比较，平均住院天数减少0．21d。Vukomanovic等［19］对45 例全髋关节置换术的患者随机分为研究组及对照组，研究组给予术前康复物理治疗及健康教育，对照组无术前康复物理治疗及健康教育，术后给予相同的治疗手段，两组患者在出院时的各个指标包括疼痛、关节活动范围、Harris髋关节评分(Harrishipscore)和JOA髋关节评分(JOAhipscore)无明显差异，术后15个月时Oxford髋关节评分(Oxfordhip score)无明显差异。但是研究组患者站立行走及上下楼梯，使用厕所和椅子明显早于对照组;术后第3天研究组日常基本活动能力包括体位变化，如从仰卧位到侧卧位，从仰卧位到床边坐位，从坐位到站位，从站位到床上卧位，以及站立、行走、使用厕所和椅子等功能的独立性优于对照组。在出院时，对照组行走和上下楼梯仍需要治疗师的帮助完成，而研究组可以独立完成行走和上下楼梯，且研究组患者行走耐力明显优于对照组。因此，研究认为术前康复物理治疗和健康教育能够加速患者早期功能的恢复，同时推荐术前康复物理治疗和健康教育作为常规康复治疗。尽管目前全髋关节置换术术前的康复物理治疗对患者功能恢复疗效有无益处存在争议，但就从某些方面的功能恢复仍优于无术前康复治疗的对照组。因此，还需要深入广泛的临床研究提供更多有效的数据。

4 体重指数

体重指数(BodyMassIndex，BMI)是衡量人体胖瘦程度的指标之一，由于身高、体重易于测量，因此BMI作为判断超重或肥胖的指标已得到了广泛的认可。目前肥胖对全髋关节置换术后功能恢复有无影响尚没有明确。Mcbride等［20］认为，全髋关节置换术后BMI＜25的患者髋关节外展角度明显小于BMI＞25的外展角度。当BMI为28时，髋关节外展角度的百分数最低;当BMI为33时，髋关节外展角度的百分数最高。结果表明体重指数正常的患者髋关节外展角度相对较小，而体重超重或肥胖症患者髋关节外展角度相对接近正常。Winemaker等［21］发现体重超重的患者(BMI在 25．0 ～29．9)陶瓷关节假体错位发病率明显增高。体重超重患者发生髋关节假体错位是正常体重、低体重和肥胖患者的2倍。Davis等［22］研究发现，全髋关节置换术后且BMI＞35kg/m2的患者发生髋关节脱位是BMI＜25kg/m2者的4．42倍。浅表感染跟BMI的增高有密切相关，同时BMI的增高导致HHS(Harrishipscores)和SF-36评分(SF-36scores)的分数下降，即使多元分析年龄、性别、髋关节假体、手术主刀医师、手术前HHS分数和SF-36分数和患者合并有其他疾病(包括糖尿病，心脏病和骨质疏松症)，其结果亦如此。BMI的增高导致浅表感染增高，以及HHS和SF-36评分的分数明显下降。Andrew等［23］随访研究发现，肥胖症和体重正常的患者在Oxford HipScore(OHS)得分无明显差异。但Jackson等［24］报道，在相同条件下全髋置换术当中肥胖患者(BMI＞=30)临床评分即HHS评分较低。肥胖症患者做全髋关节置换手术年龄明显低于非肥胖症患者(BMI＜30)(P＜0．001)。非肥胖症患者术后HHS评分明显高于肥胖症患者(P＜0．001)，而且患肢关节活动范围有明显改善。Mccalden等［25］研究显示，肥胖症全髋置换术患者术前和术后HHS评分和 Short-Form-12评分明显较低，和非肥胖症患者相比较，肥胖症患者 HHS评分和Short-Form-12评分无明显改善。肥胖症患者因为脓毒症而有稍高的返修率，但整体存活率和并发症发生率和非肥胖症无明显显差别。临床也较多运用体重指数作为参考因素，但也有研究认为体重比体重指数更有利于临床数据功能的分析［26］。目前大部分研究表明，体重指数较高的肥胖患者在全髋关节置换术后功能恢复明显低于非肥胖患者，表明体重指数过高不利于患者髋关节功能的恢复。

5 年龄因素

目前全髋关节置换术多适合于65岁以上、伴有不可忍受疼痛、髋关节功能严重丧失又不能用非手术方法来缓解的患者。但是如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎，这类病人患病年龄一般较轻，且是多关节受累，因此只要全身情况允许，病情稳定，即使年龄较轻，也可以考虑手术。Tubb等［27］研究17例年龄小于22岁全髋关节置换术成年患者，其 UCLA评分(theUniversityof CaliforniaLosAngelesscore)为(6．1 ±2．1)，研究结果显示，该组患者的日常活动能力和髋关节功能明显较相同年龄和相同性别的同龄人低。Kim等［28］研究96例年龄小于30岁行全髋关节置换术的患者，术前HHS评分、WOMAC评分(WesternOntarioandMcMasterUniversities OsteoarthritisIndexscore)和UCLA活动能力评分(UniversityofCalifornia，LosAngelesactivityscore)分别为41分、66分和3分;术后随访HHS评分、WOMAC评分和UCLA活动能力评分分别为95分、16分和8分。术后1年所有患者均没有明显的髋部疼痛，最后随访其股骨及髋臼固定良好。Polkowski等［29］研究报道，对年龄小于30岁患者行全髋关节置换术应该特别注意手术前计划、移植假体的选择以及有关促进关节功能恢复、保护关节的健康教育。上述数据显示，年纪轻的患者行全髋关节置换术术后功能恢复良好，但是没有临床文献比较年纪轻患者与年纪较大患者功能恢复上有无明显差异，但是年轻患者由于没有心脑血管疾患、糖尿病、高血压等疾病，而且身体体质相对较好，因此相对于年纪较大的患者，术后对髋部功能恢复有可能更加有利。

6 小结

THR术后影响康复疗效的因素较多，全髋关节置换术后出现的各种并发症明显影响功能恢复。同时也与手术操作技术、患者信心、精神状态以及对康复治疗的配合程度密切相关。目前研究结果显示，有效控制THA术后伤口疼痛对全髋关节置换术后的患者明显加速者功能恢复;THA术后预防髋关节脱位所采取限制性体位不利于功能恢复;THA术前物理治疗对患者功能恢复尚需要更多的临床研究来证实是否有利于功能恢复;体重指数过高不利于髋关节功能恢复。目前还没有文献资料去比较分析是否年纪轻的患者更有利于髋部功能恢复。但从常规来说，年纪轻的患者相对有利于功能的恢复。因此在今后的康复治疗中，尽可能改善患者术后疼痛，将更加有利于功能锻炼的尽早开展;此外，积极开展健康教育，鼓励患者在有效的安全范围内主动活动，加强肢体锻炼，可使患者尽早恢复髋关节功能，提高生活自理能力，改善生活质量和提高手术疗效。

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