小儿快速型心律失常行射频消融术的麻醉现状

张 菊(综述)，张东亚(审校)

(清华大学第一附属医院麻醉科，北京100016)

小儿快速型心律失常行射频消融术的麻醉现状

张 菊(综述)，张东亚(审校)

(清华大学第一附属医院麻醉科，北京100016)

心动过速;导管消融术;麻醉;综述文献

快速型心律失常是小儿常见的心脏病，包括预激综合征、房室结折返性心动过速、房性早搏、房性心动过速、室性早搏、室性心动过速等，反复发作可影响患儿心脏功能和生长发育，应给予治疗［1］。射频消融术是目前惟一的根治手段，1987年由Borggrefe等［2］首先用于临床并获得成功，1991年在我国开展。射频消融术一般先行心脏电生理检查，即经股静脉、锁骨下静脉放置电极导管并送至心脏冠状窦、希氏束和右心室，给予电刺激以标测异常激动点或折返环位置，再通过电极导管输入一定的射频电流，破坏异常激动点或折返环，以达到根治或控制心律失常发作的目的［3］。此类手术要求维持心律失常发作或可诱发性，以便明确病灶位置再进行消融。因此，维持心律失常发作或可诱发性是手术成功的关键所在。患儿年龄小常需要全身麻醉，而全麻药物可能影响心脏电生理，导致心律失常消失或难以诱发，影响手术消融。可见，麻醉是影响手术的重要因素之一。现就此类手术的麻醉现状综述如下。

1 麻醉方式的选择

目前国内外小儿快速型心律失常射频消融术的麻醉方案较多，多采用保留自主呼吸［4］或行气管插管的全身麻醉。

1.1 保留自主呼吸的全身麻醉 此法操作简单，围术期麻醉深度不易控制。静脉麻醉药物用量不足，患儿易出现体动，影响术者操作;药物用量过大易出现呼吸抑制，亦可导致苏醒延迟，影响患儿术后恢复［5］。麻醉医师到远离手术室的放射科进行麻醉，受环境的限制，不能近距离观察患者，医护人员缺乏长期合作，这些因素均增加了麻醉的难度［6］。Lai等［7］应用丙泊酚保留自主呼吸的麻醉，需反复调节麻醉药剂量、头部位置和吸痰，增加了体动、心内导管移位、低氧血症和高碳酸血症等风险。

1.2 气管插管全身麻醉 此法可确切保护气道，防止低氧血症，防止体动、心导管移位以及相关的心内损伤等并发症，是经典的麻醉方式，但需要使用肌肉松弛剂和较深的麻醉［8-10］。深麻醉、用药量大可能影响心律失常的发作、诱发和消融，且患儿术后恢复较慢，麻醉深度较难掌控。

1.3 小儿手术亦可采用全身麻醉喉罩方式 喉罩是介于面罩与气管内插管之间的通气道，具有操作简单快捷、不需要肌肉松弛剂和暴露声门、避免对气管的机械性刺激、对血流动力学影响小等优点［11］。无需过深麻醉即可获得较可靠的气道保护，且术后恢复快。缺点包括体位、麻醉深度变化可导致喉罩移位、反流误吸;长时间应用可致声音嘶哑，气道分泌物增多;放置、拔除过程中可致喉痉挛。因此，合理选择患者、调节合适位置和麻醉深度以及严密监测等十分重要。此类手术尚无应用喉罩麻醉的报道。

2 麻醉药物的选择

目前临床常用的静脉麻醉药包括丙泊酚、芬太尼和氯胺酮，吸入麻醉药包括七氟烷和异氟烷。

2.1 静脉麻醉药

2.1.1 丙泊酚及其对心律失常的影响 丙泊酚是烷基类的短效静脉麻醉药，通过激活γ-氨基丁酸受体—氯离子复合物，发挥镇静催眠作用，具有诱导快、恢复快、不良反应小、抑制咽喉反射、少发生喉痉挛等临床特点，是小儿麻醉诱导和维持的常用药。丙泊酚具有降低血压和心率的作用，不影响小儿室上速的窦房结、房室结功能，以及心内传导束和预激综合征旁路的传导，不影响手术的诱发和消融［7，10，12-13］。另有研究认为丙泊酚可减慢房室结传导，但无临床意义［9］。丙泊酚具有抗心律失常作用，可逆转室速［14-15］。室性心律失常与QT离散度(体表标准12导联心电图最长与最短QT间期之间的差别)相关，即QT离散度越大，心肌电生理越不稳定，越易导致室性心律失常。有报道称，丙泊酚可减少或终止成人室性心律失常的发作，QT离散度可同时降低［16］。目前结论均来自个案报道，尚无大规模随机对照研究。丙泊酚可降低P离散度(体表标准12导联心电图最长与最短P波之间的差别)［17］，导致小儿异位性房性心动过速消失或难以诱发，难以行射频消融术［7］。可见，丙泊酚可用于室上性心动过速患儿的射频消融术，可能不适用于房性、室性心律失常，尤其是自律性机制的心律失常的麻醉。

2.1.2 阿片类药物及其对心律失常的影响 阿片类药物是麻醉性镇痛药，可减少穿刺点疼痛和增加气管插管耐受性，但增加副交感张力，导致心动过缓［18］。芬太尼延长窦房结恢复时间，不影响窦房结传导时间［8］，对室上性心动过速的诱发无影响。舒芬太尼可延长体表心电图QT间期［19］，尚不清楚是否影响室上性心动过速的诱发。

2.1.3 氯胺酮及其对心律失常的影响 氯胺酮兼具镇痛镇静作用，对呼吸抑制作用轻，广泛用于小儿麻醉，但常引起呼吸道分泌物增多，进一步喉头分泌物的刺激会导致喉痉挛［20］。氯胺酮明显增加心率和血压，缩短心房传导时间，对窦房结和房室结功能影响差异无统计学意义［21］。氯胺酮合用东莨菪碱可减少分泌物，适用于保留自主呼吸的射频消融术的麻醉，但麻醉深度的掌控、体动以及锥体外系反应仍不容忽视。

2.2 吸入麻醉药

2.2.1 七氟烷及其对心律失常的影响 七氟烷是一种新型的吸入性麻醉药，血气分配系数为0.63，诱导快，恢复快，心肌抑制作用较轻，亦是小儿手术诱导和维持的常用药。七氟烷不影响窦房结、房室结、传导束等功能，可延长旁路前传有效不应期，但不影响消融［12］。动物实验发现七氟烷可降低QT离散度，但差异无统计学意义［22］。对心肌复极化的影响，目前研究多为实验室研究，结果各不相同，未见相应的临床研究。七氟烷可用于室上性心动过速患儿的射频消融术，尚不清楚是否适用于房性和室性心律失常。

2.2.2 异氟烷及其对心律失常的影响 异氟烷血气分配系数1.40，诱导苏醒较慢，对心肌抑制作用强于七氟烷，不影响小儿室上性心动过速心内电传导［9-10］，可用于此类手术的麻醉。

不同麻醉药物对小儿心内传导影响各不相同，丙泊酚、七氟烷、异氟烷和氯胺酮均可用于室上性心动过速射频消融术，对房性和室性心律失常应用丙泊酚有难以诱发的风险。小儿快速型心律失常行射频消融术的麻醉研究对象多为室上性心动过速，方案为全身麻醉插管或保留自主呼吸，以丙泊酚、七氟烷、异氟烷等维持，对心内电生理影响小，不影响手术诱发和消融;房性、室性心律失常可受丙泊酚影响，导致心律失常消失、难以诱发，仅为个案报道;目前尚无七氟烷对房性和室性心律失常影响的研究，亦未见喉罩在此类手术中的报道，均需大规模随机对照实验。

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(本文编辑:刘斯静)

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1007-3205(2015)02-0246-03

2014-02-22;

2014-03-11

张菊(1983-)，女，河北香河人，清华大学第一附属医院医师，医学硕士，从事临床麻醉学研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.046