129例附睾结核临床特点分析

2015-03-17侯军丽

河北医科大学学报 2015年3期

关键词：肾结核附睾尿常规

张涛，侯军丽，李敏

（1.新疆医科大学第二附属医院泌尿外科，新疆乌鲁木齐830063; 2.新疆医科大学第一附属医院儿科，新疆乌鲁木齐830054）

129例附睾结核临床特点分析

张涛1，侯军丽1，李敏2

（1.新疆医科大学第二附属医院泌尿外科，新疆乌鲁木齐830063; 2.新疆医科大学第一附属医院儿科，新疆乌鲁木齐830054）

目的探讨附睾结核的临床特点和诊治方法，以提高附睾结核的诊治水平。方法回顾性分析附睾结核患者129例，分别从临床资料（包括发病情况、病程、发病部位、临床表现及查体）、实验室检查（包括尿液检查、其他检查）总结其特点。结果附睾结核临床最常见的症状是阴囊无痛性肿块或阴囊肿痛，左侧72例，右侧48例，双侧9例。并发肺结核45例（34.8%），不典型附睾结核66例（51.2%）。结论左侧较右侧更易发生附睾结核。附睾结核早期诊断困难，需综合分析临床表现、实验室检查及影像学检查。

结核;男性生殖器;诊断，鉴别

近年来不典型泌尿生殖系统结核患者显著增多。附睾结核在泌尿外科并不少见，好发于中青年，由于其多无临床症状，发展缓慢，尤其在合并肺、肾结核或急性期时容易忽视、误诊，常影响生殖功能，尤其值得注意的是，本病得出明确诊断多属晚期，给治疗带来一定困难。因此，及时正确诊断、及早采取相应治疗措施非常重要。本研究分析附睾结核的发病现状、临床特点，评价实验室检查及影像学检查在诊断附睾结核中的意义，旨在提高其早期诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2002年1月—2012年12月新疆医科大学第二附属医院泌尿外科收治的经术后病理确诊的附睾结核患者129例，年龄10～82岁，平均（40.8±12.2）岁。其中左附睾结核72例（55.8%），右附睾结核48例（37.2%），双附睾结核9例（7.0%）。病变位于附睾头部42例（32.6%），尾部24例（18.6%），弥漫性病变36例（28.0%），其余27例未见描述。

1.2 临床表现 129例均行阴囊触诊，附睾肿大，质硬，表面不光滑，有或无硬结，与睾丸界限不清，有或无触痛。均未行肛门指诊，输精管增粗、变硬15例，其中串珠样改变9例。出现阴囊破溃、窦道形成6例。阴囊无痛性肿块63例（48.8%），阴囊肿痛66例（51.2%）。并发盗汗3例（2.3%），镜下血尿30例（23.3%）。同时具备尿频、尿痛、血尿3种症状3例（2.3%），尿痛3例（2.3%），会阴部不适9例（6.9%），腹股沟区不适3例（2.3%）。同期并发肾结核3例。6例附睾结核患者2年前曾患对侧附睾结核。术前诊断为附睾炎21例（16.3%），附睾肿块24例（18.6%），附睾结核的69例（53.5%），附睾囊肿3例（2.3%），睾丸肿瘤3例（2.3%），睾丸占位6例（4.7%），阴囊肿大待查3例（2.3%）。

1.3 实验室检查 129例附睾结核患者均行尿常规检查，阳性24例（18.4%，其中6例均行静脉尿路造影检查，未见异常），镜下血尿24例，脓尿18例，尿蛋白阳性12例。6例患者尿沉渣抗酸染色均阴性。行静脉尿路造影者15例，3例（尿常规阴性）提示肾盂、肾盏形态不规则，边缘毛糙，呈虫蚀样，考虑早期肾结核;其余12例（尿常规阳性3例，阴性9例）未见异常。诊断符合率20.0%（3/15）。

2 结果

129例附睾结核患者合并肺结核45例（34.8%），不典型附睾结核66例（51.2%）。126例术后病理均证实为附睾结核。126例中 33例（25.6%）累及睾丸，其中3例术前初诊为睾丸肿瘤，行睾丸肿瘤根治切除术，术后病理证实为睾丸附睾肉芽肿性病变伴干酪样坏死，符合结核病变;6例术前在B超引导下细针穿刺活组织检查结果与术后病理结果一致。3例在B超引导下细针穿刺活组织检查证实为附睾结核，行抗结核治疗。其余患者均行抗结核药物治疗。

3 讨论

附睾结核是男泌尿生殖系中最常见的病变之一［1］，多数继发于泌尿系结核，也可继发于其他脏器结核病变（主要是肺结核）［2］。附睾结核常继发于尿路结核、前列腺或精囊结核，以逆行感染多见，结核菌从后尿道沿输精管逆行至附睾，故常在附睾尾部形成不规则肿块。一部分患者可以通过血行播散而在附睾头部形成结节。但男性生殖系结核究竟来自肾结核还是主要由原发感染经血行播散引起，目前仍存在争议。本研究129例附睾结核患者中，病变位于附睾头部42例（32.6%），附睾尾部24例（18.6%），弥漫性病变36例（占28.0%），其余27例未见描述。表明附睾结核通过血行感染的可能性很大。

李军等［3］认为由于左侧精索静脉行程较右侧长，且呈直角进入肾静脉，故左侧精索静脉易发生曲张而使睾丸及附睾的血液回流发生障碍，因而降低了组织的活力，势必增加了左侧附睾结核的易感性。本研究129例患者中，左附睾结核72例（55.8%），右附睾结核48例（37.2%），双附睾结核9例（7.0%）。支持上述观点。

随着结核病发病率的增高，男性生殖系结核特别是附睾结核也呈明显上升趋势，并且临床表现呈非典型化，给诊治带来困难。附睾结核一般发展缓慢，附睾逐渐肿大，以阴囊无痛性肿块为主要表现。不典型病例并不是以附睾尾部无痛性结节为首发症状，而是以阴囊红肿胀痛为主要表现，伴或不伴尿路刺激症状。本研究不典型病例占全部病例的51.2%。由于临床上易将附睾结核误诊为急性附睾炎，常给予喹诺酮类药物治疗，而附睾结核（尤其是有继发感染者）经上述治疗，在开始3～5 d内肿块可明显缩小，但以后不明显，容易产生治愈假象。Carl等［4］认为持续或反复发作的附睾炎在足量抗生素治疗后症状不能控制时应怀疑附睾结核，进一步行结核病的一系列检查。由于第三代喹诺酮类药物（氧氟沙星、环丙沙星等）已证实对结核治疗有效［5］，而在泌尿科又是常用药，因此喹诺酮类药物的使用可以掩盖附睾结核症状，给其诊断带来困难，临床医生应有足够认识。

当附睾结核仅表现为附睾头部结节时，极易误诊为附睾囊肿。而附睾囊肿常位于附睾头部，多为良性，往往是无意中或体格检查时发现，是常见的附睾瘤样病变。表现为附睾的无痛性囊性肿块，圆形或卵圆形，多单发，表面光滑，有明显的囊性感，透光试验阳性。尿常规检查阴性，B超显示类圆形无回声液性暗区。通过B超检查可明确鉴别附睾结核与附睾囊肿。据文献［6－10］报道超声检查对诊断性附睾结核具有重要价值，附睾结核多伴有睾丸及前列腺结核，附睾呈低回声非均质肿大或伴随睾丸低回声，有窦道形成或阴囊壁脓肿形成对诊断结核性附睾炎或附睾－睾丸炎具有重要价值。本研究误诊为附睾囊肿的9例患者发病部位在附睾头部，加之术前未行B超检查，这是造成误诊的主要原因。对于怀疑附睾囊肿的患者行B超检查很有必要，以除外附睾结核。

附睾结核免疫机制为细胞免疫，感染结核分枝杆菌后，首先巨噬细胞分泌白细胞介素1、白细胞介素6和肿瘤坏死因子α等细胞因子，使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核分枝杆菌入侵部位。其主要后遗症是输精管增粗，呈串珠状改变。附睾管及近端输精管不全或完全梗阻，可表现为少精或无精，而导致不育［11］。当附睾结核表现为附睾部占位性病变，没有结核特有的串珠样改变，无泌尿系结核灶，甚至与睾丸及阴囊皮肤粘连，发生干酪样变和溃疡可与阴囊皮肤粘连，破溃后形成窦道，长期不愈合，形成干酪样脓肿者，检测结核抗体可为阳性反应［12］。本研究36例附睾结核表现为肿块，其中18例形成脓肿并从皮肤破溃形成窦道。9例术前考虑睾丸肿瘤，行睾丸肿瘤根治切除术，术后病理证实为睾丸附睾肉芽肿性病变伴干酪样坏死，符合结核病变。说明结核病变的多样性及复杂性，加大了临床诊治的困难。

由于泌尿系结核与生殖系结核常同时并发存在，而尿常规在早期诊断肾结核中占重要地位，因而在怀疑生殖系结核的病例中进行尿常规检查很有必要，以早期发现泌尿系结核进行相应治疗，避免病变进展导致肾功能恶化。肾结核早期可无任何症状，只在尿检查时发现异常。尿常规异常表现为尿中有蛋白、白细胞、红细胞，且尿呈酸性。本研究129例附睾结核患者均行尿常规检查，发现27例异常，其中单纯血尿9例，单纯脓尿6例，单纯蛋白尿3例，血尿伴脓尿3例，血尿脓尿伴蛋白尿6例。这27例中有6例进行了静脉尿路造影，结果正常;3例行尿沉渣找抗酸杆菌也阴性。由此结果基本可除外这9例并发泌尿系结核。其他病例由于未行相关检查，无法明确是否有泌尿系结核。术前诊断为附睾结核的69例中15例尿常规异常，分析除结核感染外可能存在混合感染。由于肾结核间断排菌，且本研究例数较少，故与文献报道的尿常规阳性率有差异。该项检查虽无特异性，但对应用常规抗感染治疗效果不佳、反复出现脓尿者，应警惕肾结核的存在。

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