多点穿刺标准通道经皮肾镜治疗鹿角形结石的体会

徐学军，王 磊，尹海军，高景宇，魏洪亮，罗子靖

（河北医科大学第一医院泌尿外科，河北石家庄050031）

多点穿刺标准通道经皮肾镜治疗鹿角形结石的体会

徐学军，王 磊，尹海军，高景宇，魏洪亮，罗子靖

（河北医科大学第一医院泌尿外科，河北石家庄050031）

目的 探讨多点穿刺标准通道术在双导管碎石清石系统治疗鹿角形肾结石中的价值。方法 分析268例鹿角形肾结石患者的临床资料，男性148例，女性120例，年龄18～68岁。合并集合系统积水（包括某一肾盏的扩张）186例，积脓26例。均使用标准通道多点穿刺技术双导管碎石清石系统治疗。全麻或硬膜外（分2次手术者）麻醉。彩色多普勒超声引导下建立标准通道，手术中B超实时监测下选择和使用肾盂和肾盏穿刺点。结果268例共建立标准通道270个，选择和使用穿刺点486个，使用4个19例，3个27例，2个107例，1个115例。平均取石时间45.4 min。一期清石率96.7%（259/268），二期清石率98.9%（265/268）。输血9例（3.4%）。介入治疗4例（1.5%），术后发热26例（9.7%）。无死亡病例，无肾切除病例。结论 彩色多普勒超声实时监测下，使用标准通道多点穿刺技术，在双导管碎石清石系统对鹿角形肾结石的治疗中安全、快速，能够提高清石率，降低手术并发症。

肾结石;肾造口术，经皮;碎石术

通过理想的通道，最大限度地提高清石率和安全性，可 使 经 皮 肾 镜 取 石 术 （percutaneous nephrolithotomy，PCNL）扬长避短，取得良好疗效，并有效降低手术并发症和术后结石残留引起的医患纠纷。本研究采用标准通道多点经皮肾穿刺技术，应用美国Crberwand双导管碎石清石系统治疗268例鹿角形肾结石患者，在提高清石率和手术安全性方面取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3月—2014年4月我院收治的肾结石患者268例，男性148例，女性120例，年龄18～68岁，平均（42.0±12.0）岁，结石负荷为8.2～2.1 cm。肾积水186例，其中表现为肾盏积水110例（59.1%），肾积脓26例。术前均经B超、肾－输尿管 －膀胱摄影（kidney，ureter，bladder，KUB）、CT 尿 路 造 影 （computed tomography urography，CTU）、三维重建 CT（three－dimension reconstruction，3D－CT）等检查，明确诊断，了解双肾功能，有尿路感染者使用抗生素治疗3～5 d。无绝对手术禁忌证。

1.2 手术方法 全麻下（二次手术者使用硬膜外麻醉）完成手术，患者取截石位，患侧输尿管逆行置5F输尿管导管至肾盂保留备用，膀胱置16F导尿管，将输尿管导管固定其上。改俯卧位，胸部及下腹部加垫，上中腹部悬空。输尿管导管持续生理盐水滴入，压力控制在50～70 cmH2O（1 cmH2O= 0.098 kPa）［1］，造成人工积水，根据术前CTU及3DCT等检查结果，以最近、最短、最薄、乏血管、大夹角、能低位不高位等为原则［2］，应用3.5 MHz彩色多普勒超声监测，了解肾脏位置、大小、形状以及肾盂肾盏尤其肾盏颈部情况，测出结石的大小、形状、位置、数目［3］。超声实时监测引导下，穿刺目标肾肾盏。应用彩色超声探查穿刺道避开肾脏段叶间血管［4］。穿刺点选择12肋缘下、12肋骨尖或11肋间、腋后线与肩胛线之间。有尿液溢出或针尖触及结石表面以及B超显示针动结石动，为穿刺成功的标志。在斑马导丝引导下经筋膜扩张器、天线式金属扩张器等二步法，建立24F标准通道。连接双导管碎石清石系统，生理盐水灌注，控制压力为200～300 mmHg，碎石手柄尾接负压吸引，吸引压力100～200 mmHg，以保持术野清晰为准。内外管交替使用，以外管对结石的低频机械冲击为主，内管高频超声碎石为辅。碎石清石同步进行。目标盏及肾盂结石清除后，其他肾盏因盏颈细长或夹角过小，自上述标准通道进入困难，或有造成肾盏颈撕裂可能的，肾盏内的结石脚或残石，采用多点穿刺方法进行针拨及水冲方式完成碎石清石［5］：在B超实时监测下将连接冲洗泵的穿刺针（18 G）进入目标肾盏，采用拨、推、顶、板、冲、吸等方式，将结石固定在颈口，进行“蚕食”，能自由出入盏口的碎石，采用水冲方式将其冲出肾盏，在肾盂内完成碎石清石。术中根据需要可多个肾盏或一个肾盏多次穿刺，直视加B超证实结石取净后，输尿管置F6双J管，肾盂置F16肾造瘘管。记录手术时间。术后3～5 d行3D－CT检查，无结石残留或残石＜2 mm者，拔出肾造瘘管。术后4周门诊复查拔出双J管。

1.3 观察指标 包括手术时间、穿刺道的数量、一期清石率、输血率、术后需介入治疗的例数、手术并发症发生率等，评价标准通道多点穿刺在治疗鹿角形结石中价值。

2 结 果

本组268例，建立标准通道270个，选择和使用穿刺点 486个，一次手术使用 4个/次 19例，3个/次27例，2个/次107例，1个/次115例，平均手术时间45.4 min。一期清石率96.7%（259/268），二期清石率98.9%（265/268）。6例肾盂积脓者因肾盂黏膜充血明显、出血及脓苔较多致术野不清，7 d后二期手术。3例结石滑落输尿管后行体外冲击波碎石术治疗。输血率3.4%（9/268）。因肾脏出血行栓塞治疗4例（1.5%），术后发热26例（9.7%），出现菌血症及毒血症4例（1.5%）。无肾切除病例，无死亡病例，无其他脏器损伤病例。

3 讨 论

标准通道经皮肾镜双导管碎石清石系统治疗肾结石，快速、高效［6］。美国Crberwand双导管碎石清石系统，是在高频超声内管的基础上，同轴外套上加一个低频冲击碎石管，内管的高频振动与外管的低频冲击，同时作用于结石，大大地提高了碎石效率。以超声为主的碎石能源及同步负压吸引，实现了吞噬性碎石的特点［7］。手术中有效地保持了肾盂的低压或负压状态，起到了保护肾脏以及防止感染扩散的效果。

B超引导下使用标准通道完成经皮肾镜碎石手术，已成为处理复杂肾结石的标准手术。超声能清晰的显示肝胆胰脾等肾周脏器，对气体反射敏感，能清晰显示穿刺针的行径，并能实时测量各种距离数值，通过调整进针的方向及深度，可有效地避免胸膜、肠道等邻近组织和器官的损伤。手术中的实时监测，能掌握碎石的进度和碎石效果以及清石的程度，并能了解结石移动情况，观察到肾周的渗液及是否穿出肾盂等情况，长时间的操作对医患双方均无辐射损伤等不良反应。彩色多普勒超声除了能了解器官的毗邻关系外，还能观察到组织的血流分布情况。操作熟练后均能快速、准确、顺利地建立起理想的经皮肾镜通道。

通常将F24～30的通道称之为标准通道，使用标准通道其优点显而易见：①手术野开阔，提高碎石效率。②进出水通畅，保证手术野清晰。③通道宽大，有利于保持肾盂内低压或负压，避免高压灌注造成肾脏损害及感染的扩散。曾国华等［8－9］对PCNL术中肾盂内压检测的研究显示，F14、F16、F18单通道以及F16双通道下，PCNL术中平均肾盂内压分别为24.85、16.23、11.68和5.83 mmHg。肾盂压力＞30 mmHg平均累计时间分别为283、96、44及10 s。证实通道宽大以及双通道，对PCNL术中保持肾盂内压呈低压状态有益。一般认为肾实质反流的极限为30 mmHg，当肾盂内压＞30 mmHg时，肾脏的静脉和淋巴系统将发生反流［10］。PCNL手术中保持肾盂内低压对防止感染扩散和肾脏灌注损伤很重要，尤其是感染性结石和并发肾盂积脓者更是如此。④借助宽大的工作通道，采取“钓鱼”方式快速清除较大块的结石，缩短手术时间，减少碎石机械及其耗材（如碎石探针）的耗损。⑤减少或减轻冲洗液外渗的发生及程度。⑥有利于鳄鱼嘴钳的进出，加快取石进度。

尽管标准通道优势明显，但因其穿刺通道较大，在使用中存在诸多不便：①为避免通道裂伤限制了肾镜摆动幅度，使手术野存有盲区;②肾盏颈口细长或与相邻肾盏夹角太小肾镜不能进入肾盏内手术;③结石复杂需要多通道操作时，再建立大通道会增加手术风险;④增加二期手术以及残石遗留可能。

本组在PCNL术中采用标准通道多点穿刺技术，既扬了大通道碎石效率高之长，又避了多通道扩大损伤增加手术风险之短。18G穿刺针在B超实时监测下自如地进入任何肾盏，充分运用推、顶、拨、冲、吸、洗等动作完成肾内碎石清石。另外，肾盏内留置穿刺针接负压吸引后还能有效地降低肾盏内的灌注压，防止肾盏内高压造成灌注液肾脏反流以及感染扩散。其平均手术时间、一期清石率、输血率、介入治疗例数等指标，均优于相关文献报道［1］。

手术中需要B超的实时跟踪监测，必须熟练掌握超声使用手法和技巧，这对泌尿外科医师提出了新的技术要求，需要一定时间的学习和培训。我们的经验是：①所有医师均经过6～8个月B超技术轮转学习;②本专业患者的检查治疗都由泌尿科医师完成，形成制度培养习惯;③手术方案制定时请B超专业医师参加指导;④手术结束后的经验教训和B超专业医师共同分享。

综上所述，采用单一的标准通道加多点肾盏穿刺，应用双导管碎石清石系统治疗鹿角形肾结石，可提高一期手术清石率，减少手术近远期并发症，是一种安全高效的手术技术。

［1］ 苏汉忠，白培明，张其清，等.微通道经皮肾镜钛激光碎石术与标准通道气压弹道联合超声碎石的疗效比较［J］.中国临床研究，2012，25（3）：223－225.

［2］ 肖汝涛.超声引导在经皮肾镜取石术中的应用价值［J］.航空航天医学杂志，2012，23（4）：441－442.

［3］ 李雄，秦琪琳，王志，等.彩色多普勒超声引导经皮肾镜肾通道建立的应用价值［J］.介入放射学杂志，2012，21（3）：225－227.

［4］ 罗莉莉，耿峰，刘应清，等.超声引导穿刺在经皮肾镜治疗上尿路结石中的临床应用［J］.皖南医学院学报，2013，32（1）： 53－56.

［5］ 李明果，林芝，李成山，等.B超引导下微创经皮肾镜取石术治疗肾结石363例报告［J］.临床泌尿外科杂志，2012，27 （6）：455－457，460.

［6］ 李建兴，牛亦农，田溪泉，等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石的安全性及疗效分析［J］.中华医学杂志，2006，86（28）： 1975－1977.

［7］ 覃柱艺.B超引导下经皮肾镜超声联合气压弹道碎石清石术的临床观察［J］.中国医药科学，2012，2（22）：255－256.

［8］ 曾国华，钟文，李逊，等.微创经皮肾穿刺取石术中肾盂内压变化的临床研究［J］.中华泌尿外科杂志，2007，28（2）：101－103.

［9］ 钟文，曾国华，杨侯蒙，等.微创经皮肾穿刺取石术中肾盂内压变化对术后发热的影响［J］.中华泌尿外科杂志，2008，29 （10）：668－671.

［10］ Low RK.Nephroscopy sheath characteristics and intrarenal pelcic pressure：human kidenymodel［J］.JEndourol，1999，13（3）：205－208.

（本文编辑：许卓文）

Multi-point puncture standard channels in percutaneous nephrolithotomy treatment of staghorn calculi

XU Xue－jun，WANG Lei，YIN Hai－jun，GAO Jing－yu，WEI Hong－liang，LUO Zi－jing
（ Department of Urology，the First Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050031，China）

Objective To evaluate the feasibility and efficacy of the dual ultrasonic lithotriptor system combined with multi－point puncture standard channels technique in patients with renal staghorn calculi.MethodsAnalysis was made in 268 renal staghorn calculi patients，males 148，females 120，average age 18－68 years old.Coupled with water collection systems（including the expansion of a kidney）accounted for 186 cases，pyometra amounted to 26 cases.All the patients were treated with dual ultrasonic lithotriptor system combined with multi－point puncture standard channels technique.General anesthesia or peridural anesthesia（in the two stage procedure）was applied.The standard channels，the punctures of renal pelvis and calyces were created under the color Doppler ultrasound guide.ResultsA total of 270 standard channels，486 point punctures of renal pelvis and calyces were made in the 268 patients.Among them，19 patients treated with 4 punctures，27 patients created with 3 punctures，107 patients created with 2 punctures，115 patients created with 1 puncture.The mean calculi removal time was 45.4 minutes.One－stage calculi clearance rate was 96.6%（259/268）.Two－stage calculi clearance rate was 98.9%（265/268）.Nine patients needed blood transfusion（3.4%）.Interventional therapy technique was deployed in four patients（1.5%）.Twenty－six patients complained postoperative fever （9.7%）.No deathsoccurred.There were no nephrectomy cases.ConclusionDual ultrasonic lithotriptor system combined with multi－point puncture standard channels technique guided by color Doppler ultrasound in patients with renal staghorn calculi is safe and effective in quickly removal of calculi，alsoreducing the complications.

kidney calculi;nepmostomy percutaneous;lithotripsy

R692.4

A

1007－3205（2015）03－0280－03

2014－11－19;

2015－01－05

河北省科学技术研究与发展计划项目（12276104D－62）

徐学军（1962－），男，河北巨鹿人，河北医科大学第一医院副主任医师，医学学士，从事泌尿外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007－3205.2015.03.010